乳がんへのBNCT 相談フォーム【代理相談用】 2024年12月18日 10時19分 By BNCT管理者 【代理相談する方】の情報を入力してください。 必須 お名前 必須 フリガナ 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 郵便番号 必須 住所 必須 患者様とのご関係 【患者様】の情報を入力してください。 必須 お名前 必須 フリガナ 必須 性別 必須 生年月日 任意 電話番号 任意 メールアドレス 任意 郵便番号 任意 住所 必須 放射線治療歴 有り無し 必須 再発部位 任意 江戸川病院の診察券番号 任意 乳がんプラザの管理番号 任意 通信欄