このフォームの対象は、「日本国内居住者（日本語を話せる方）」かつ「照射後の局所再発乳がん」の方限定です。

乳がんへのBNCT治療をご希望の方は、下記フォームよりお気軽にお問い合わせください。
フォームは【本人用】と【代理相談用】に分かれています。いずれかをご利用ください。

本人用フォーム

代理相談用フォーム

〇　乳がんの手術を避けたい方（初発の方もこのフォームを使用できます。）
上記フォームから「乳がんと診断されたけど手術を避けたい」と記載して「再発部位」には大きさを記載して送信して下さい。