［管理番号:5260］
性別:女性
年齢:42歳
田澤先生
はじめまして。
海外で治療していることもあり、先生の大変分かりやすい回答やコラムに、いつも勇気づけられています。
本日は、私の局所再発についてご相談したく、質問いたします。
長くなりますがよろしくお願いいたします。
病歴 2015年10月 初発の乳がん右胸全摘手術 (Stage 1)
病理検査結果 腫瘍大きさ：多発 1.5cm 0.5cm 0.5cm
リンパ節転移：なし
ER 95% positive ER 95% positive Her2 Nevative by 1+ IHC
Ki67 index :22%
切除組織断末 (DCIS) 上面陽性
Invasive Carcinomaは陰性 ただ上面は上下ともless than 1mm margin
Histologic grade: Intermediate
Nottingham grade: 2 or 3, 6-7 of 9
Tubule formation: Poor 3 of 3
Nuclear grade: Intermediate and high, 2-3 of 3
Mitotic rate: Low 1 of 3
Oncotype score 11
治療歴 ホルモン治療（タモクシフィン服用）のみ
初発の治療時、断面陽性と陰性もかなりわずかなマージン、そしてがん細胞のまわりに６こリンパがありました。
（リンパは病理検査の結果、すべて大丈夫でした。）担当医はホルモン治療のみで再発は防げるとの判断で、ホルモン剤を服用してきました。
約1年半後の2017年5月末に小さな点を再建後の胸（シリコンとその上の皮膚の間）、初発のしこりとほぼ同じ部分に見つけ、生体検査してもらったところ、前回と同じタイプの乳がんでした。
(この時点でKi 67 が8%でここだけ初発と違います。）CTスキャンや骨の検査も念のため行い、右胸以外、すべて異常なしでした。
この全身検査の前後が精神的に一番きつい時期でした。
今回は、地域で一番実績のある病院に変え、信頼できるドクター達に出会い、先日
右胸のインプラント＋幹部摘出手術をしました。
手術の2週間前にタモクシフィンの服用を止めています。
摘出後の病理検査結果は、以下の通りです。
ER positive, PgR positive, Her2 Negative
Invasive Ductal carcinoma
Tumor sizezs: 4,6, 8 and 13mm
Histologic Grade: 2of 3 (Total score 7/9)
a.Tubule formation3, b.Nuclear grade2, c.Mitotic rate2
多発（4つ） 、DCISはなし
断片: Distance from Posterior margin: Tumor is focally present at this margin
Anterior margin: >5mm
Superior, inferior medical and lateral margins >10mm
Macroscopic and Microscopic extent of tumor
a.Skin: Tumor present in deep dermins
b. Nipple: Umremarkable, negative for paget’s disease
c.Skeletal muscle Present and uninvolved by tumor
Lymp-Vascular invation:Not identified
Ki67 15%
リンパ移転はなし
下記、先生にお伺いしたい質問です。
①今回の断片陽性ですが、前回のこともあるので、私は再手術をしたほうが良いので
はないかと思うのですが、ドクターチーム（手術、がん科、放射線科）の3人とも、手術なしで放射線で大丈夫、その部分にフォーカスして放射線をあてれると言っていました。
転院をしたときに、初発の病理検査結果を見て、本来なら放射線をしておくべきだったと言われました。
ただ、今回は初発の断片陽性と状況が違うと言われました。
明日直接会って話す予定ですが、田澤先生はいかが思われますか？
②Ki67が、生検の8％から15%になったのは、タマクシフィンの服用をやめたからでしょうか？だとしたら、やはり初発の２２％に近い数字が本来の数字で、割と高めの数字と考えたほうがよいでしょうか。
③今後の治療予定をドクターと明日直接会って話し合いますが、今出ているのが放射線＋再発予防の抗がん剤です。
抗がん剤オプションが １CMF か 2.AC dose ＋タキソルと言っていました。
ドクターからは電話で、「ＣＭＦはかなり強い抗がん剤で副作用もあるが、もしかしたら３－４％ AC dose ＋タキソルよりは効果が期待できるかもしれない。
ただあなたがその３－４％に入るとは限らないので、私はAC＋タキソルのオプションがいいのではと思っている。
会うときに話し合いましょう。」と言われました。
先生のコラムや、最近たくさんいらっしゃる局所再発の質問を何度も読ませてもらっています。
ただ、私の場合、ホルモン剤を飲んでいて局所再発までが1年半で多発なので、ドクター陣ももう少し積極的な治療をしたほうが良いとの意見です。
田澤先生でしたら、私のこの状況でどのような治療法をされますか？
以上です。
長くなりましたが、どうぞよろしくお願いいたします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「今回は初発の断片陽性と状況が違うと言われました。 田澤先生はいかが思われますか？」
⇒断端陽性（しかも全摘後の局所再発手術での）は、手術した医師にしか解らない世界です。
「これ以上、取りようがない」状況なのか、「本来は十分すぎるマージンを付けるべきだった」のか？
全く（術者にしか）解らないのです。
「やはり初発の２２％に近い数字が本来の数字で、割と高めの数字と考えたほうがよいでしょうか。」
⇒考え過ぎです。
そもそも「２２％」というのは「十分低め」の数値です。
「田澤先生でしたら、私のこの状況でどのような治療法をされますか？」
⇒私の「局所再発のＱａｎｄＡに対する」回答を読めば、予想されると思いますが…
「局所の借り」を「全身療法で帰す」ということには反対の立場にいます。
術後に（念のために）放射線治療を行う（この場合には、初回手術自体に問題があるので、別部位の予防を兼ねて）ことはいいとは思います。
ただし、（純粋な）局所再発に抗癌剤を行うことはしません。
☆（今回の手術摘出部位の）「筋層を切除（手術部位の裏）」すればいいのか？
「深部側断端に腫瘍が存在」する一方で「骨格筋に腫瘍はない」となっています。この辺の解釈をつめて方針をたてるべきです。
「今後の治療予定をドクターと明日直接会って話し合います」とありますが…
（医師側が手術を不要と考えていることは、この際おいておいて）「質問者本人が希望すれば、効果的な手術が可能なのか？」それが重要です。