乳がん手術は江戸川病院・東京


[管理番号:5566]
性別:女性
年齢:50歳

こんにちは、いつもこちらのQ&Aで学ばせていただいております。
ありがとうごさいます。
早速ですが、私の乳がんのことでお尋ねいたします。

手術日・8月(下旬)日、病理検査の結果を9月(下旬)日に主治医からききました。

結果の内容(主治医の説明を私がメモしたものです。)
浸潤性小葉がん
腫瘍の大きさ:10×18×25ミリ、30ミリの深さ左乳房を全摘、乳腺とリンパ節と脂肪を切り取ったとのこと、
郭清のレベルは聞いていません。

センチネルリンパ節に転移あり、3/6、他のリンパ節に転移はなかったとのこと。
3個の転移のうち2個はごくわずかなものだったと言われました。

t2、n1、ステージは2bとのこと。

ER陽性(8/8)、PRG陽性(6/8)、グレードは検査結果にかいてないが、多分2くらいでしょうとのこと。

HER2はfish法で、陰性だったとのこと。

ki67は、27.5で、グレーだがサブタイプはルミナールbとなるでしょうとのこと。

今は何も治療をしていませんが、今後は、化学療法として、ECを4クール、その後体調と希望により、タキサン系の投与を4クール、全部で半年位の期間と言われています。
その後放射線療法(希望によるみたいな説明でした)、さらにその後ホルモン療法とのことでした。

また、術前に、左の腫瘍の周りにちいさなつぶつぶがあるが、全摘したのでそれらはとっているとのことです。

質問1.
主治医に、3センチとはどういうことか?と聞いたら、腫瘍なので体積がある、3センチの深さですと言われました。

これまで乳がんプラザで、3センチの深さ?というのは見たことないように思い、ショックを受けています。
やはり深さ3センチだと今後肺など、乳がんの近くに転移するリスクは、そうでない場合より高いでしょうか?

質問2.
化学療法については、ki67の数値より、受けるべきと思っています。

主治医とは抗ガン剤について、3回話をしましたが、最初は「アンスラサイクリン系はやらなくてもよいと思うが、、。
オンコタイプの検査をしてみるのも良いが、時間もお金もかかるし、私の経験では、多分risk低の少し上の、中間だと思う」と言われました。

主人にも相談し、リンパ節転移があるので、オンコタイプをやらずに抗ガン剤をやることにきめました。

3回めに話をしたとき、「化学療法はECを4クールやって、そこであまりにしんどいからもうやりたくなければそこで終わります。

きっちりやりたいなら、そのあとタキサン系を4クールやります」といわれました。
TC療法もあるそうですがなぜECですか?と聞いたら、
その方が薬の選択肢が広がるので、ということでした。

あれっ?と思いましたが、主治医とは長年診察を受けているし、乳がん体験者にもはなしをきいて、主治医がすすめる療法で受けようと思っています。

しかし、私は痩せ型であまり体力がないので、もしECだけにしたら、
私のがんに対して、効果はかなり下がってしまいますか?
とくに小葉がんは、反対側の乳房にも発生しやすいそうなので、私としては、抗ガン剤が反対側の右側にもきいてほしいとおもっていまふ。

主治医は神経質な私のことを考えてだと思いますが、そのあたりは詳しくきいておりませんが、田澤先生の意見をお聞かせください。

質問3.
来週から、あまり予後に悲観的にならずに、前向きに化学療法に取り組むつもりです。
しかし現実もしっておかないといけないので、田澤先生のお考えでの、再発率、転移率を教えていただきたいです。

主治医は、ホルモン剤が良く効きますからとはいってくださっています。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

術後治療を考える上で、「ルミナールAなのかBなのか?」というところが焦点となりますが…
『今週のコラム101回目 (Ki67が20代はluminal Aの可能性が圧倒的に高く)本当に「Aなのか、Bなのか迷うのは30代以降」と言えるのです。』を是非、ご参照ください。
☆実際にはルミナールAの可能性が高いと言えます。(OncotypeDXしてみるといいでしょう)

「ki67は、27.5で、グレーだがサブタイプはルミナールbとなるでしょうとのこと。」
⇒誤りです。

 グレーゾーンなのでOncotypeDXすべきですが…
 確率的にはルミナールAの方が圧倒的に高いです。

「やはり深さ3センチだと今後肺など、乳がんの近くに転移するリスクは、そうでない場合より高いでしょうか?」
⇒全く無関係です。
 御心配なく。

「化学療法については、ki67の数値より、受けるべきと思っています。」
「田澤先生の意見をお聞かせください。」

⇒OncotypeDXをすべきです。(主治医とは意見が異なり、ルミナールAとなる確率が高いからです)

「田澤先生のお考えでの、再発率、転移率を教えていただきたいです。」
⇒これは実際にルミナールAなのかBなのかで異なりますが…

 (OncoypeDXをすれば)5年無再発生存は90%前後となると(経験上)思います。

 
 

 

質問者様から 【質問2 HER2検査結果について】

性別:女性
年齢:50歳

田澤先生、いつもQ&Aで学ばせていただき、本当にありがとうございます。
私は以前、先生に質問をさせていただき、回答をいただきましたが、結果、現在の主治医の意見に従って現在抗がん剤治療を受けております。
(気持ち的に治療を先延ばしにすることができませんでした。
ご意見意見をいただきましたのに失礼いたしました。)
今回は、HER2の病理結果について質問いたします。
田澤先生の貴重なお時間をいただきありがとうございます。
(私は、少数派の小葉がんですが、ki67数値は低くないうえ、リンパ節転移もあるので、他の小葉がんがん患者の方の参考にもなるかも?と思い、思い切って質問します。)

(術前の針生検)*自分でメモしました
HER2: 陰性(それ以上の情報は聞いていません。
FISH法はしていな
いと思います)

(術後の病理検査)*自分でメモしました
HER2:2+ → FISH法 判定 (-)
**FISH法の結果には、一覧表の下に次の記載あり。

HER2/CEP17比  1.78
HER2遺伝子コピー数の平均が1細胞あたり  4.4
(その下の補足説明)・・・equivocalである

質問1)
こちらのQAでは、術前と術後のHER2検査結果が変わることは(ほとんど)ない、とあったと思います。
私の場合、術後に2+からFISH法で(-)
(-)となっているので、術前と術後の結果は同じとみなしてよいか、
先生のご意見を聞かせてください。

質問2)
FISH法の結果の「4.4」が気になっています。
FISH法で「陰性」なのは、4.0以下であると、(インターネットの)「HER2検査ガイド 乳癌編」
にありました。

私は現在ECを投与中で、来月からタキソテールを始める予定ですが、もしHER2陽性なら、ハーセプチンも投与してほしいと思っています。

私は、(東海)県の〇〇病院で手術を受けましたが、術前の細胞検査や術後治療は、別の乳腺クリニックにお願いしています。
FISHの検査は、〇〇病院が外部の会社に依頼しました。
クリニックの主治医にこの数値のことを聞くと、「僕たちは判定結果を見ていますが、数値結果は細かく見ていません。
検査会社のCMP(?CLP?)がこのように判定しているからあなたはHER2陰性です。
ハーセプチンは効きません。
万一投与するなら保険も適用されません」と言われました。
主治医が”数値結果を細細かく見ていない”のをどう受けとめてよいか迷っています。

私は「equivocal」が気になっており、(-)と判定された説明をしてもらいたい場合、手術をした病院の病理医の先生に依頼すべきでしょうか。
それとも病理のセカンドオピニオンをしたほうが良いでしょうか。
あるいは、「4.4」の数値結果を気にする必要はないでしょうか?ハーセプチンを投与するかどうか判断するため、ご意見をいただけませんでしょうか。

お忙しい中恐縮ですが、どうぞよろしくお願いいたします。

 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。

「質問1)私の場合、術後に2+からFISH法で(-)(-)となっているので、術前と術後の結果は同じとみなしてよいか、先生のご意見を聞かせてください。」
⇒その通りです。

 HER2の免疫染色は、かなりいい加減なので 術前HER2 1+(陰性)⇒術後HER2 2+でFISH⇒陰性というパターンは多いです。(1+とするか2+とするかは、かなり微妙なのです)

「HER2/CEP17比  1.78 HER2遺伝子コピー数の平均が1細胞あたり4.4 (その下の補足説明)・・・equivocalである」
⇒確かに…

 判定基準ではequivocalとなります。
 ガイドラインに従って「りフレックステスト」を主治医と相談しましょう。
 ♯リフレックステストは保険適応とされない可能性がありますが(ガイドラインと保険適応にはずれが存在します。OncotypeDXの例を挙げるまでもなく)
 
 主治医は「抗癌剤を勧める」わけだから、その位の責任はあるのでは?

 
 

 

質問者様から 【質問3 病理検査結果確認について】

性別:女性
年齢:50歳

田澤先生、こんにちは。
今年もこちらのQAで学ばせていただきます。
どうぞよろしくお願いします。
貴重なお時間をいただき恐縮ですが今回も質問質問をお願いします。

先月の先生の回答いただいた後、前に進むため、主治医に伝えた上で手術を受けた総合病院から(可能な範囲の)病理結果コピー(3枚)を入手しました。
以下がその内容です。
今回はその内容を含め以下のように質問いたします。

―――病理結果コピー
○一枚目(病理組織診断報告書)
浸潤性成分の周囲の上皮内にはLobular carcinoma in situ をみとめます。
また背景乳腺にはRadial scar、拡張乳管など乳腺症性変化を認めます。

リンパ節転移は以下のとおりです。

左中心腋窩リンパ節:0/3、左胸筋下リンパ節:0/2、
センチネルリンパ節:3/6

○二枚目(病理組織診断報告書(追加))
<臨床経過・採取部位>
2017/08/〇 左CにFAD+構築の乱れありC4
08/〇 当院紹介 CNB:Invasive Lobular ca. ER+PgR+ HER2-

<現症>
*L/D:CEA 1.3、CA15-3 9.2
*CT:左AC領域に13*10mmの増強されるSOLあり。
周囲に娘結節+。
明らかな腋窩LN腫大なし、遠隔転移なし
*MRI:左乳腺CA領域に15*11*16mm大の分葉状の辺縁不
整でほぼ均一造影される腫瘤

<病理診断>
Invasive lobular carcinoma, Breast Mastectomy pT2(Invasive size 30mm), f, ly(-), v(-) Positive, Lymph node Disssection(迅速含む)
(規約17版)

<病理所見>
(追加報告)
HER2遺伝子(FISH)、画像の項に添付しました。

左乳房全摘術検体。

肉眼ではAC領域に18×10×25mm大の腫瘤をみます。
組織学的には図に示す通り、最大浸潤径(厚さ)30mmに及ぶ古典的浸潤性小葉癌です。

結合性の低下した中程度異型を示す腫瘍細胞が間質内で策状増殖を示す像からなります。
免疫染色E-カドヘリンは陰性であり、浸潤性小葉癌を考えます。
分裂増は5個未満/10HPF程度です。

免疫染色では、ER:J-score 3b, Allred score 5+3+=8, PrR:
J-score 3a, Allred score 3+3=6, HER2: score 2+です。

Ki-67値は最大27.5%(275/1000)程度です。

○三枚目<検査結果報告書> → FISH検査の報告書でした
(横が“HER2シグナル数”、縦が“Chromosome-17 シグナル数”の表ありました
ありました)

HER-2増幅比
=HER-2総シグナル数/chr17総シグナル数 = 265/146=1.
1.78

HER2遺伝子コピー数平均値=4.40

判定:(-)
結果:HER-2の増幅が認められませんでした。

―――――
コメント
癌細胞60個のCEP17シグナル総数に対するHER2シグナル総数のの比率を算出。

HER2/CEP17比が2.0未満かつHER2遺伝子コピー数の平均が一細胞あたり4.0以上6.0未満をequivocal(境界域)とします。

(株)ビー・エム・エル BML総研
委託先 PCL JAPAN 病理細胞診センター

※この会社について、「HER2検査ガイド 乳癌編第4版」の中で、
『乳がんHER2検査病理部会メンバーである。各社において、標準化された方法でHER2検査の実施が可能である。』とありましたので、とりあえずきちんと検査して判定されていると思うことにしました。
今月の主治医の診察の時、リフレックステストのことも聞く予定です。

質問①
主治医に私のステージを聞いた時、「腫瘤径は18×10×25mmの、pT2で、リンパ節転移があったので、ステージは2b」と言われました。
しかし最大浸潤径「30mm」なので、ステージや予後を考えるときは30mmということですよね。

これまで「25mmの浸潤径」と思っていたので、“30mm”に大きくなったのはショックです。
これは娘結節があり、その分広く浸潤していたからでしょうか。
娘結節ありは、それだけ増殖度が高いということでしょうか

質問②
主治医から明確な説明がないのですが、リンパ節郭清のレベルは2と考えてえて良いでしょうか?取り残しがあったらと思うと不安です。

質問③
「浸潤性成分の周囲の上皮内にはLobular carcinoma in situ」とあります。
全摘していますが、今残っている皮膚(例えば左腋の下や胸のの中央)に非浸潤癌が残っている可能性はありますか。
今後定期的に検診を受けてチェックしていけば良いのでしょうか。

質問④
こちらのQAで、田澤先生は小葉がんについて「多中心性発癌。
比較的予後が良い」とコメントされていたと思います。
私の場合、Ki67値がが低くない、またリンパ節転移が3個、で不安ですが、「比較的予後が良良い」可能性を信じて、前向きに生きたいです。

癌という病気のリスクは承知していますが、今回の病理結果から、以前のの田澤先生の「ご経験上の」推測する5年生存率はどうなりますか。

質問⑤
現在化学療法のECを終え、DXTの投与を控えています。
最近、体にペン先ほどの薄茶色のシミ?そばかすに似たものや赤いほくろ?をいくつか発見しました。
気づいたのは、胸の谷間、左胸の手術創付近、鎖骨の下、右乳首付近、
おへその数センチ下、二の腕等です。
これは抗がん剤のの副作用の一つである「色素沈着」でしょうか。
それとも注意すべき皮膚症状でしょうか。

 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。

「これは娘結節があり、その分広く浸潤していたからでしょうか。娘結節ありは、それだけ増殖度が高いということでしょうか」
⇒考え過ぎです。

 小葉癌は(単純に)「拡がりが解り難く、(其の拡がりが)画像で捉えずらい」というだけのことです。(増殖とか無関係です)
 物事はシンプルに考えましょう。

「リンパ節郭清のレベルは2と考えてえて良いでしょうか?」
⇒そうなります。
 「胸筋下」リンパ節とは「小胸筋の裏」という意味でこれがレベル2をさします。

「今残っている皮膚(例えば左腋の下や胸のの中央)に非浸潤癌が残っている可能性はありますか。」
⇒ありません。

 非浸潤癌は乳腺内なので、皮膚に浸潤する事はありません。(非浸潤とはそういうことです)

「推測する5年生存率はどうなりますか。」
⇒ルミナールAなのかBなのか不明ですが…

 もしもBだとしても化学療法をしているから90%位はありそうです。

「これは抗がん剤のの副作用の一つである「色素沈着」でしょうか。それとも注意すべき皮膚症状でしょうか。」
⇒副作用です。





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