乳がんプラザ|乳がんの手術は東京の江戸川病院乳腺外科

スキー場

 

こんにちは。田澤です。

今年は全国的に雪が少ないようですね。

ここ、東京は冬に天気が良くてめったに雪が降らない。快適です。

ただ、私が長年住んでいた仙台には「雪が降る」かわりに「冬の楽しみ」がありました。

それは「スキー」です。

 

 

 

「スプリングバレー」仙台市にあるスキー場で、大学生当時は部活が終わって「ナイター行こうぜ」みたいに気軽に行ける場所でした。車で30分程度で行けるのですから。

ただ、「雪道の怖さ」を教えてくれたのも、この山でしたが…(当時、スタッドレスタイヤも出始めで、今ほど性能は良くなかったのです。

 

大学時代はお金が無かったので(高速代やガソリン代のかからない)「近場のスキー場」が多かったのですが、医師になってからは殆どが「安比高原」となりました。

『パウダースノーとダイナミックなコブ斜面』そこには、「高速料金と数時間の運転」を費やしてもなお、引き寄せられる大変な魅力があったのです。

スキーキャリア

 

そんな「安比帰り」は、当時カーラジオは聞かずに専ら「カーステレオ」でした。

「BOOWY」「B’s」そして当時全盛を誇っていた小室ファミリー(globe, trf, etc. )懐かしいですね。あと、「それが大事」とかね。

 

そんな「安比高原」からの高速道路の帰り途偶然、聞いたのが、「NISSANあ、安部礼司~beyond the average~」でした。

現在10年目を迎えた人気ラジオドラマ「あ、安部礼司」ですが、(普段はカーステレオしか聞かない筈の当時の私が)たまたま初回を聞いたのです。

今でも「鮮烈に」覚えています。

初回は「おすぎのファッションチェック」でした。我らが主人公「阿部礼司」が「おすぎ」のチェックに曝されます。

(正確ではありませんが…)「まー、前から来る男。平均的なサラリーマンね… あのファッションたら。 きっと彼女いないのよ。」みたいな。

あれから10年余り…

この鮮烈な「FMとの出会い」が(その後の)私の「FM好き」に大いに影響を与えることとなったのです。

安部礼二

 

 

 

 

 

 

と、まあ以前「FM」についてお話した際に、肝心な(私の)「FMの原点」について抜けていた事が気になっていたので、つい長々と書いてしまいました。

40歳代半ば~後半の「ご主人」を持つ方は、聞いてみるといいですよ。

 

 

さて、そろそろ本題です。

○センチネルリンパ節

 

いざ、手術をする際には必ず「人ごとでは無くなる」言葉です。

いったい「センチネルリンパ節とは何?」

 

「センチネルリンパ節生検」と「腋窩郭清」。

他に良く聞く「腋窩リンパ節」とか「レベル1」「レベル2」「レベル3」とは、どう違うの?

これらの疑問に答えましょう。

 

①まずは「リンパ管」と「リンパ節」について

江戸時代で言えば、「リンパ管」は「街道」に「リンパ節」はよく「関所」に例えられます。

関所

「癌」から「リンパ管」という「街道」をはるばる通って「癌細胞」が流れてきます。

『最初に到達する関所=リンパ節がセンチネルリンパ節』です。

まず、この関所を通過しない限り、次の「関所」には到達できないのです。

 

 

 

 

 

②リンパ節の「名前」について

「街道」には「方向」がありますね。

例えば「東海道」で言えば、『日本橋』から出発し最初の関所が『品川』そして「川崎」「神奈川」「保土ヶ谷」「戸塚」「藤沢」「平塚」「大磯」そして『小田原』、『箱根』… 最後は「京都三条」まで到達する長い旅です。

東海道五十三次 工程

 

「腫瘍(しこり)」が『日本橋』だとすると、最初の関所である『品川』が「センチネルリンパ節」です。

♯ここで、しばしば「センチネルリンパ節を4個あるいは5個!摘出している施設」がありますが…本来は1個です。

これは、本物の「センチネルリンパ節」である『品川』以外に、そのまま「川崎」「神奈川」「保土ヶ谷」「戸塚」あたりまで、「摘出して、全てセンチネルリンパ節」と称しているにすぎません。

何故、このように「品川」より先のリンパ節まで「センチネルリンパ節」と称している施設が多いのか?

それは「本物のセンチネルリンパ節」に確信が無いのでしょう。

○最初に「センチネルリンパ節」として摘出したリンパ節が、「もしかして(品川を見失い)川崎なのでは?」と疑心暗鬼となった場合、「品川~戸塚」あたりまで「取れば、どこかに(真のセンチネルリンパ節である)品川が入っている筈」と、ようやく安心できるのでしょう。

 

○本来は「最初の関所である品川=(真の)センチネルリンパ節」があり、(その関所を通過すると)そこから「川崎」「神奈川」「保土ヶ谷」…と到達し『小田原』『箱根』へと流れてきます。

 

人間の体でいうと「最初に、(腋窩筋膜を破り)到達するリンパ節=(真の)センチネルリンパ節」があり、(その先に)リンパ節(レベル1と称される)に流れ、(小胸筋の外側の膜を破り)「レベル2と名前を替え」さらに(小胸筋の内膜を破り)「レベル3」となるのです。

そこから、(鎖骨を超え)「鎖骨上リンパ節⇒頚部リンパ節」へと全身を巡る旅にでるのです。

 

「レベル1」とは「腋窩筋膜を破り(最初のリンパ節であるセンチネルリンパ節も含み)小胸筋外側の膜までの範囲」のリンパ節を称し、『センチネルリンパ節も(当然)レベル1のうちの一つ』なのです。

「レベル2」は「小胸筋外側の膜から小胸筋内側の膜までの範囲」のリンパ節であり、

「レベル3」は「小胸筋内側の膜より内側の範囲」のリンパ節です。

腋窩リンパ節

 

 

 

 

 

 

 

 

♯東海道でいうと

「レベル1」は(センチネルリンパ節である品川も含み)「大磯」まで、

「レベル2」は『小田原』

「レベル3」は『箱根』となります。

その後「鎖骨上リンパ節である、「三島」そして「頚部リンパ節」である「沼津」「原」「吉原」へと連続していくのです。

 

③「郭清の名称」について

「センチネルリンパ節生検」…

(このうち)『品川』だけを摘出して(術中迅速として)調べることです。

「品川に癌細胞が無かった」場合には、(それより奥に到達しているわけがない」として、「そこで終了」となります。

逆に、その品川に「癌細胞があった」場合には「追加郭清」として「大磯まで(レベル1郭清)」もしくは『小田原まで(レベル2郭清)』まで摘出するのです。(どこまで追加郭清するのかは、術前画像診断を参考として決めます)

♯このように「センチネルリンパ節生検」は、(転移が無く)「それだけで終了」する場合と、(転移が見つかり)次に述べる「腋窩郭清と(結局)同じ事をする」場合の2通りがあるのです。

 

「腋窩郭清」…

(「品川」を調べる事無く)最初から「大磯まで(レベル1郭清)」もしくは『小田原まで(レベル2郭清)』まで摘出するのです。(どこまで追加郭清するのかは、センチネルリンパ節生検で陽性であった場合と同様、術前画像診断を参考として決めます)

 

「腋窩鎖骨下郭清」…

これも(「品川」を調べる事無く)最初から「箱根(レベルⅢ郭清)」まで郭清することです。

通常、(画像所見で明らかに箱根=レベル3まで転移が疑われる場合)行われます。

 

④「患肢浮腫(腕の浮腫み)」に関して

これは、かなり誤解されて理解されているようです(時には乳腺外科医でさえ)

 

「腕が浮腫む原因」は何でしょう?

それは「腕からのリンパの流れ」が障害されることによります。

リンパ流 全体

「乳癌のリンパの流れ」は「レベルⅠ⇒Ⅱ⇒Ⅲ」に対し「腕からのリンパの流れ」は『レベルⅠの奥(背側)から(そのまま)大血管に入る』流れです。

つまり『レベルⅡもⅢも無関係』なのです。

 

よく「レベルⅢまで郭清したから浮腫む」と耳にしますが、「大変な勘違い」です。

「レベルⅠの奥(背側)をどこまで損傷するか?」が「腕の浮腫み」との関係するところです。

 

いかに「レベルⅠの奥(背側)を損傷せずに」郭清するのかが、「患肢浮腫を起こさない鍵」なのです。

○ただ、「レベルⅢまで郭清しなくてはならない状況ではレベル1のリンパ節自体が、奥にまで達している場合」もしばしばあり、この場合には「リンパ節を摘出する=(腕からの)リンパの流れを損傷する」ことになるので、どうしても「レベルⅢまで郭清するケースでは浮腫み易い」傾向にあります。

★逆に言えば、(例えレベルⅢまで郭清しなくてもならない状況でも)必ず浮腫を起こす訳ではなく「レベル1のリンパ節自体が(直接)腕からのリンパの流れを損傷しない限り」精度の高い手技を行えば「浮腫は通常起こらない」のです。

 

研修医や(精度の低い)医師が手術をすると『リンパ節転移が大した事がないのに、患肢浮腫が出現するケース』があります。

それは、「レベル1の郭清時に、(どこまで取っていいか解らずに)レベル1の奥(背側)まで損傷してしまうから」なのです。

 

  • お解りでしょうか?

リンパ浮腫は(レベルⅠリンパ節自体が奥のリンパ管を障害していない限り)防げるのです。

ただし、それには『高い精度』の手術手技が重要となってきます。

「リンパ浮腫は一生ついて回る問題」となりえます。

私が「大学病院での手術を勧めない理由」はそこにあります。

 

それらの医師らが行う手術では『根治性よりも、むしろリンパ浮腫がらみの合併症こそ心配』なのです。