乳がんプラザ|乳がんの手術は江戸川病院・東京


[管理番号:2793]
性別:女性
年齢:43歳

現在タモキシフェンを服用しながら、5月のオペ待ちです。
毎年検診は受けており、今回初めて経過観察と言われ、来年では遅いのでは?と念のため受診をしたところ見つかりました。
現在のところ、上記診断で、20??5??7ミリです。

ホルモン感受性8点で満点とのことで、服用を開始しておいてはとのことで内服をしています。
私もその方がよいと思って内服していたのですが、
今回オペで別の病院に行く事になり、そこの医師からは、他の癌の発生を考えると非浸潤癌であれば飲まなくてもいいのではと言われ、よくわからなくなりました。
ガイドラインでも、昨年は推奨していたのに、今年 は少し推奨グレードが落ちており、非浸潤の内服に関しては揺れているようですが、先生はどうお考えかお聞きしたく質問しました。

よろしくお願いします。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

術前ホルモン療法の有効性は解っていません。
「浸潤癌」で「手術待ちが長い」のであれば、「何もしないで、数か月待つのは精神的に…」という理由で処方することはありますが…
非浸潤癌では「適応外」と考えるべきです。

「他の癌の発生を考えると非浸潤癌であれば飲まなくてもいいのではと言われ」
⇒上記コメント通りです。

 タモキシフェンによる「子宮体がんのリスク」を考えると、「やるべきではない」と思います。

 
 

 

質問者様から 【質問2】

お世話になります。
管理番号2793で質問させて頂いた者です。
タモキシ
フェンの内服に関して、気持ちの整理が出来ました。
ありがとうござい
ました。

術前の診断は、非浸潤乳管癌の5月(上旬)日に左乳房の温存術を受けたばかりです。
病理の結果待ちです。
今更ながら、少し疑問というか心配にな
ったので、考えを整理したく質問させて下さい。

オペ前はエコーで13×5×7mmの大きさで、その後術前のMRIでは、おそらくその領域であるが、乳腺密度が高く、広がりがわかりづらいとのことでした。
その後も先生がエコーをした際にも、広がりがわかりづらい
と言っており、私も一緒に画像をみながら、確かに、
ガンと言われいる部位とそうでない所の違いがわかりにくいと思いました。
もしかしたら、案外広がってるのかもしれないとも言われましたが。

そういった経緯の中、今回、一応当初の場所からマージンを含めて部分摘出を受けました。
恐いので2センチより少し多めに取ったと先生は言われてました。
術中の迅速検査では、断端はマイナスではあったようです。

そこで、質問ですが、最初の広がりがはっきりしないというところで、
おそらくエコーやMRIで先生も切除はこの範囲でと最終的な切除範囲を判断されたとは思いますが、もしかして、その先の広がりはなかったのだろうか?(ないとは言い切れないとは思いますか‥)スキップして広がっている事もあると聞いていましたので、考え方の整理としては、今後の病理検査結果で、断端マイナスが確定すれば、後は術後照射ということで、その先の広がりについては考えなくていいものでしょうか?
先生が判断される場合でも、このように非浸潤性の乳管癌で広がりがわかりづらい場合はこのような感じで判断されますか?

術前も範囲がわかりづらいという点に関して、癌がとれたかはどう判断するのかと不安ではありましたが、総合的な判断だろうと理解して手術は受けました。
このサイトで勉強をさせていただき、全摘でなくてよか
ったのだろうかとの思いも出てきたため、質問させていただきました。

(術前に再発を考えれば全摘でもいいと医師には相談しましたが、温存を勧められました。
この状態で全摘でも、温存でも予後は変わらないの
は理解しているつもりですが、広がりが曖昧だった中での温存で、気持ちの上で少し不安が残っています。)

お忙しい中大変申し訳ありません。
どうぞ宜しくお願いします。

 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。

「スキップして広がっている事もあると聞いていましたので、考え方の整理としては、今後の病理検査結果で、断端マイナスが確定すれば、後は術後照射ということで、その先の広がりについては考えなくていいものでしょうか?」
⇒心配なお気持ちは十分解ります。

 ただし、「同様の心配」は「シコリを形成した浸潤癌でも同様」なのです。
 「シコリ(浸潤癌)」自体から「非浸潤癌の拡がり」を持ち乳管内を拡がることもあります。

 ○スキップ病変についても「非浸潤癌だけではなく」「浸潤癌にも」当て嵌まることなのです。
 そのようなことを考慮して「必ず術後照射が必要」と考えてください。
 

「先生が判断される場合でも、このように非浸潤性の乳管癌で広がりがわかりづらい場合はこのような感じで判断されますか?」
⇒その通りです。
 画像診断から「マージンを大きめに」切除しています。

 
 

 

質問者様から 【質問3】

いつもお忙しい中、回答いただき本当にありがとうございます。

左D領域13×7×5mmの低エコー腫瘤でCNBにてDCISの診断を受け、5月初旬に左乳房温存術を受けた者です。
病理結果が今日出まして、今後の治療について、再度来週の月曜に再診予定のため、急ぎ ①今後の治療について②病理結果について、先生のご意見を伺いたく、質問をさせてください。

<病理結果>
診断 1.乳腺(左)Ductal carcinoma in situ,lefy
breast,Darea(Bp+SN)#1-10
2.リンパ節(2郡未満)No cancer metastasis.sentinel lymph
node(Bp+SN)#11

所見 #1-10
   As shown in attached sheet,some foci of cancer tissue are irregularly distributed in this fibrotic breast tissue. Many dilated ducts contain cancer tissue, showing flat to low papillary and cribriform patterns.Inflammatory infiltrate and fibromyxoid tissue are noted in some ducts with tumor tissue,but no apparent stromal invasion is seen.
However,tumor ducts are present in some resected edges in the most nipple side specimen of #1,the most lateral side specimen of #10 ,and at the bottom margin in #9.
Immunohistochemically,these intraductal lesions are positive for ER and bcl-2.
Thus,follow-up or further examination is recommended.

#11
No cancer metastasis is found(0/2)
No cancer metastasis to lymph node is found even with further examination of
AE1/AE3 immunostain.

<今回の病理結果に関する主治医からの説明>
1 非浸潤がんであったが、1箇所だけ問題があって、スライスした皮膚側に1箇所断端陽性とする箇所があった。
(最初のスライスに1箇所ポイントあり、次のスライスにはなし。
ギリギリまで切ったので、逆に通常の範囲で切っていたら、断端陰性となったかもしれないくらいである。
ただこの1箇所も断端陽性とするかも微妙なところなので、あとで病理の先生に一緒に説明を受けに行きましょう。
今回、脂肪がかなり少なく、形をつくるために、かなりの乳腺をいじっていること、病変が一箇所ではなく、少し他のところにもちらほらあるところをみると、もしこの1箇所を追加切除しても、またその先を拾ってくるという可能性もある。
総合すると、追加切除は勧めないし、手術も困難。
(切除となると、あけても0.2mmぐらいの大きさではわからない可能性が大きいのと、乳房のかなり下ギリギリの箇所と言われていました。)
総合的に判断して、放射線照射とタモキシフェン5年投与(断端陽性を踏まえ、標準ではないが)がいいかと思う。

 途中、病理室に連れて行って下さり、組織を顕微鏡でみたものをみせていただきながら、病理の先生からも主治医と一緒に、以下のような説明を受けました。

説明→問題としている、この1箇所については、大きさ的には0.2mmもないくらいである。
ただ、細胞を拡大してみると、正常の乳管の状態とは違い、2層性の部分が凸凹と剥がれているような状況がみられること、細胞の混ざっている割合も偏っていることより、正常の細胞とは言い難いので、ポイントをつけた。
ただ、今これがでは良性のものか
悪性のものかというのは、この時点では判断が難しい。
(全体的にみて、一般的に広がりがあるという所見ですかか?という私の質問に対し)元々指摘されていた場所と離れたところにあるものもあるので、これはつながっているものではない。
乳管ガンの人は結構こういう風に広
がっていることもある。
ただ、これがこの先育つのかはわからない。

とのことでした。

 あるとわかった以上、追加切除できたらよかったのですが、そう単純ではないらしく、その選択はないとのことで、①放射線+タモキフェン5年(右の予防も含め) ②全摘+再建のどちらかを勧められています。

私としては、再発をしないことが第一優先で、乳房を残すことにこだわってはいないことも主治医には伝えてはいます。
このQAを見て勉強すると、全摘イコール完治と思えば、その方が心配もしなくていいなという気持ちでしたが、病理や主治医の話を聞き、温存を勧められると、①でもよいのかと迷いが出ています。

不安に思い、質問したいことは以下のとおりです。
病理の結果も主治医の説明の中で足りないことがあれば教えてください。
大変お忙しい中申し訳ありません。
先生に相談できることでとても救われる思いです。
どうぞよろしくお願いします。
もちろん、最終的には自分で責任を持って決断したいと思っています。

①非浸潤性乳管がんとはいえ、1箇所ではなく、今回の指摘箇所とつながっていないものが3箇所ほどありますが(断端陽性は1箇所)、こういう場合でも全摘にしなくても、残存乳房に関して術後照射で十分なのでしょうか?先生でしたら、どのような方針をあげられますか?
素人考えでは、今回の病変が1箇所ではなかったところをみると、まだこれから出てくるものも残存乳房に残っている可能性が高いのではないかと考えてしまいます。

QAでは、少しの浸潤であれば術後照射でも大丈夫と回答されている場合も見かけますので、私の場合はどのように考えたらいいのでしょうか?断端陽性であった以上、気持ち的に大丈夫なのかと不安になります。

また、全摘の場合は乳頭も全て切除とのことで、乳頭から距離があってもそのような感じなのでしょうか?

②放射線を選択した場合、ブースト照射もこの断端陽性の部分にしてはどうかと主治医に提案したところ、それもいいかもと言われましたが、
あまり効果はありませんか?過剰照射でしょうか?

③以前は主治医も非浸潤がんなら、タモキシフェンは勧めないと言っていたのですが、今回の病理で断端陽性であったことを受け、受容体陽性でもあるし、標準ではないが内服で抑えておくほうがいいとのことでした。
このような場合もあるのですか?

 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。

乳房温存術とは「病変がスキップしている可能性」を考えてしまったら「決して成り立たない」治療法と言えます。
また、「皮膚側断端」とありますが、「皮膚側断端は執刀医がきちんと乳腺を切除した」という認識であれば問題とする必要は本来ありません。(病理医は標本だけをみているので、そのように見えるだけなのです9
 

「①非浸潤性乳管がんとはいえ、1箇所ではなく、今回の指摘箇所とつながっていないものが3箇所ほどありますが(断端陽性は1箇所)、こういう場合でも全摘にしなくても、残存乳房に関して術後照射で十分なのでしょうか?」
⇒上記コメント通りです。

 温存手術とは、そもそも「放射線で局所再発を極限まで減らす」という手術であり、「絶対はない」のです。
 

「先生でしたら、どのような方針をあげられますか?」
⇒放射線照射です。

 これで全摘を考えるのであれば「最初から全摘すべきだった」というのが私の印象です。
 

「また、全摘の場合は乳頭も全て切除とのことで、乳頭から距離があってもそのような感じなのでしょうか?」
⇒もしも「非浸潤癌だから、全摘で根治」を狙うのであれば「乳頭を残すべきではありません」
 

「②放射線を選択した場合、ブースト照射もこの断端陽性の部分にしてはどうかと主治医に提案したところ、それもいいかもと言われましたが、あまり効果はありませんか?過剰照射でしょうか?」
⇒ブースト照射は問題ないと思います。

 そもそも放射線科医の中には「断端に無関係に全例ブースト」としている医師もいます。(当院の放射線科医もその一人です)
 

「③以前は主治医も非浸潤がんなら、タモキシフェンは勧めないと言っていたのですが、今回の病理で断端陽性であったことを受け、受容体陽性でもあるし、標準ではないが内服で抑えておくほうがいいとのことでした。」
⇒不要と思います。

 逆に「もしも、そこまで心配」ならば「局所治療(追加手術)すべき」でしょう。
 ○局所の不備を「全身療法で誤魔化す」という考え方は私は賛成しません。
  ♯質問者の「局所が不備」と言っているわけではありません。ただ「心配無いなら、心配無い」と潔くあるべきだと思います。





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