乳がんプラザ|乳がんの手術は江戸川病院・東京


[管理番号:5530]
性別:女性
年齢:42歳

田澤先生よろしくお願いいたします。

今週の木曜日に手術を控え、手術内容とその後の治療について、迷いと疑問による不安があり質問させていただきます。
何卒よろしくお願いいたします。

42歳 既婚 子供(5歳と1歳)がいます。

今年の3月に左胸のしこりに気付き受診。
その後、総合病院に移動し5月上旬に針生検にて以下の乳がんだと分かりました。

■針生検の結果
————–
類円形の腫大濃染核を有する異型細胞が、索状、胞巣状に増殖しています。

Invasive carcinoma of no special type と考えます。

Nuclear atypia score:2点
Mitotic counts score:1点
Nuclear grade: Grade1

Tubule and gland formation: Score3
Nuclear pleomorphism: Score2
Mitotic counts: Score1
Histological Grade: Grade2(moderately differentiated)

ER (+)98%
PgR (+)60%
HER2 2+  ←その後fishで陽性となりました
Ki67 labefing index 54%
————–

MRI上では癌のサイズは3cmでした。

また、エコーにて疑わしいリンパ節があったため、細胞診をしたところ陽性でした。

■今日までの治療
田澤先生が術前抗がん剤については温存手術を目指して行う場合のみだというお考えで
あることは重々承知していたのですが、
5月の時点で手術は7月末になってしまうと聞き、2~3ヶ月待ちは普通である事も理解していたのですが、当時は精神的にかなり参っており、何もせずに待っている事が精神的に耐えられそうに無かったため術前抗がん剤を選択しました。

・6月(上旬)日からECを2週間に1回で4回実施
・ハーセプチン単独試験を経て8/(中旬)にドセ+ハーセプチン1回目を実施(3週間に1回で全部で4回実施予定でした)
ところが、(下旬)日の夜中に39℃発熱し歩けなかった為、救急車でERへ。
その日は点滴して
帰宅したのですが、翌(下旬)日午前になっても解熱せず、また動けなかったため救急車で搬送入院となりました。

(下旬)日の発熱当初から(下旬)日入院の夜くらいまで、私自身は断片的にしか記憶がありません。
(会話はしていたらしいのですが・・・)

・8/(下旬)好中球数値が下がり、好中球減少症で個室へ移動
・8/(下旬)数値が安定した為、大部屋へ移動。
この頃から手足の痙攣が始まり、痙攣がひどくてつかまってなんとか歩くことができる感じで、スプーンを持つことも困難に。
その後セフェピムの投与を中止したところ改善していった為、セフェピムによる脳症であったのではないかという診断でした。

・9/(上旬) 手足の痙攣などがだいぶ落ち着いてきたため退院
・9/(中旬) 退院後の外来で主治医より次の説明を受けました。

8/(下旬)に結果的に好中球減少症にはなったが、入院時の8/(下旬)時点ではは好中球数値は2700
あった為、発熱は好中球減少症によるものではない。
ドセ点滴後わずか4日後の発熱はまれであり早すぎる。
原因がはっきり分からないがドセの影響であることは明らかの為、
このままドセを続けることは極めて危険なので中止して手術を先行しましょう、とのことでした。

・9/(下旬) 手術前のMRIを実施。
先生より「ECがよく効いていて、疑わしい部分はあるけれどほとんど消えていそう」とのこと。

■手術と今後の治療について主治医の考え
・ECが奏功した為、部分切除も可能だが、私の希望もあり全摘でよいでしょうとのこと。

・リンパ節は当初はレベル1廓清を考えていたが、EC奏功しているためサンプリングだけにしようと思っている。

・今後の治療は手術してガンを見て判断するが、胸のガンが完全消滅していたor残存していてもほんの1.2mmであった場合は、術後は抗がん剤は必要ないと思う。

 その場合は、術後にハーセプチン単独とホルモン治療を実施する。

・全摘+放射線は胸壁照射で肺の合併症のリスクもある為、リンパ腺転移3本以下なら、
放射線治療はしなくて良いと思う。

・ドセ後に発熱→入院した時の状況はとても危険であった。
ドセ治療は命を落としてまでトライする治療ではない。
私の場合はタキサン系の抗がん剤は危険なので今後実施できない。
もし手術の結果、ガンがたくさん残っていた場合にはまたその時検討しましょう、とのことでした。

■田澤先生への質問

①術後に抗がん剤をしない場合、ハーセプチン単独になりますが、ハーセプチンは抗が
ん剤を併用して効果が十分に発揮できると読んだことがあります。
ハーセプチン単独でも問題ないでしょうか。

②リンパ廓清について、先生は「サンプリングだけで手術しないで帰ってくるかも」という表現をしたのですが、どういうことでしょうか。
ECが奏功したからといってレベル1廓清をしないという事に不安があります。
田澤先生はどう思われますでしょうか。

③術後の放射線について、全摘して胸のガンがなく、リンパ転移も0~3個だったとしても、それはECをやった結果であり、元々は4本以上あったかもしれないのであれば放射線はやった方がいいのではないかと私は思ってしまうのですが、田澤先生はどう思われますでしょうか。

④私としては再発リスクを最小限にしたいので、術後に抗がん剤とハーセプチンをやりたいというのが希望ですが、先生は私の場合は危険なので難しいとおっしゃっています。
危険なのは理解できるのですが、抗がん剤治療についてECのみで終わってしまいドセ+ハーセプチンという標準治療まできちんと遂行できなかったことが不安でなりません。

主治医の先生からはドセ以外でもタキサン系は危ないから出来ないし、そのほかにできる補助療法としての抗がん剤はないと言われてしまいました。
他に何かできる方法はないのでしょうか。

また、手術の状況で胸のガンやリンパ節転移の有無によって、田澤先生はどのような治療をお考えになるでしょうか。

⑤入院してから目に飛蚊症の症状と左右の視力が合わないような症状が続いています。

眼科による検査では何も問題がなく悩んでいます。
ドセの副作用やセフェピムの脳症の後遺症など、このような症状があった患者さんはいらっしゃいますか。

以上、大変長い質問になってしまい誠に申し訳ありません。

ドセの影響による入院でのショックがまだ抜けきらず、それによる手の痙攣が若干まだあったり、目の症状もあったりで、手術を目前にしていろいろ不安や疑問が出てきてしまった次第です。

申し訳ありませんが、よろしくお願いいたします。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

大変でしたね!
私は随分、化学療法をしてきましたが、そのようなことになったことはありません。
発熱性好中球減少症自体は、昔は多くありましたが(FEC100が流行った当時は、乳腺外科医は皆これをおそれていたものです)現在はそれすら殆どありません。

担当医もコメントしているように「術前術後の化学療法で命を危険に曝すべきではない」これは大原則です。(再発治療で、治療をしなくては、それこそ命にかかわるケースとは全く違うのです。

「①術後に抗がん剤をしない場合、ハーセプチン単独になりますが、ハーセプチンは抗がん剤を併用して効果が十分に発揮できると読んだことがあります。ハーセプチン単独でも問題ないでしょうか。」
⇒質問者は「完全な勘違い」をしています。

 質問者は術前にECをしているのだから、(術後にハーセプチン単剤となったとしても)術前に抗癌剤(EC)を行っているので、「ハーセプチン単独治療とは言わない」のです。

「ECが奏功したからといってレベル1廓清をしないという事に不安」
⇒これは完全な誤りです。

 (術前化学療法で効果にかかわらず)◎「手術も放射線治療も、化学療法前の状況で適応が決まる」のです。

 ☆術前化学療法前にリンパ節転移があったのに、(化学療法で消失したからと言って)郭清省略をすることは誤りなのです。(ガイドラインにも記載があります)
『今週のコラム 91回目 「転移したリンパ節が残存」してしまうのです。
『今週のコラム 92回目 この際にセンチネルリンパ節生検が行われ「腋窩郭清省略」されています。』に正に、記載していますので是非ご一読を。

「リンパ転移も0~3個だったとしても、それはECをやった結果であり、元々は4本以上あったかもしれないのであれば報謝線はやった方がいいのではないかと私は思ってしまう」
⇒その通りです。(上術◎の通り

「ドセ以外でもタキサン系は危ないから出来ない」
⇒パクリタキセルなら可能ではないか?
 そう思います。
 しかもweeklyだから、殆ど副作用はありません。

 ただ、「術後の補助療法ではリスクを冒してはいけない」
 この大原則からすると(実際に、質問者の危険な状況を目の当たりにした)担当医の言う事も了解できます。(相談してみましょう)

「ドセの副作用やセフェピムの脳症の後遺症など、このような症状があった患者さんはいらっしゃいますか。」
⇒ドセタキセルで急性のショック(アナフィラキシー)は結構あります。(殆どの乳腺外科医が1度は経験している筈です)

 ただ、今回のようなものはありません。





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