［管理番号:5280］
性別:女性
年齢:40歳
はじめまして。
40歳を迎えるのを待って、検診でマンモ、オプションでエコーを受けました。
そこでマンモで砂のような石灰化、エコーでも石灰化が確認され、血流もしっかりあるので、これは白黒はっきりさせた方がいいとの事でした。
早い方がいいとの事で、細胞診、MRIの予約を同時進行で行っています。
展開の早さに戸惑っています。
こんなに早く話を進めて行くと言うことは、見立てとしては分が悪いということでしょうか？
昨日の台風やお盆休みを挟むため、話ばかりが進んで、検査が進まないので不安でもどかしいです。
お忙しい所申し訳ありませんがよろしくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
メール内容読みました。
質問者に指摘したいことは、「癌を強く疑う所見＝進行した状態」ではないということです。
たしかに（画像上）「癌を疑う所見」のようですが、あくまでも「早期乳癌の所見」のようです。
「そこでマンモで砂のような石灰化、エコーでも石灰化が確認され、血流もしっかりある」
⇒だいたい画像を想像できます。
マンモグラフィーでは石灰化
超音波では（相当する部位に）腫瘤非形成性病変
「細胞診、MRIの予約を同時進行で行っています。」
⇒検査自体はあまり賛成できません。
本来は（石灰化を狙うなら）ＳＴ－ＭＭＴ、（エコー所見での腫瘤非形成性病変を狙うなら）エコーガイド下ＭＭＴを選択すべきです。（細胞診では確定診とはなりません）
♯ＭＲＩは（診断目的ではなく）いざ手術のさいの「拡がり診断目的」であるべきです。
「こんなに早く話を進めて行くと言うことは、見立てとしては分が悪いということでしょうか？」
⇒（早期であることが想定されますが）「癌を疑う所見」のようです。
☆大事なことは（診断精度の欠如による回り道をすることなく）「最短距離で確実に診断して、確実に治療すること」です。
質問者様から 【質問２】
エコ－後の細胞診とMRI
性別:女性
年齢:40歳
先日は回答ありがとうございました。
細胞診の結果が出まして、クラス4、針生検に進むことになりました。
MRIの結果は、エコー・マンモでは移っていなかったところに拡がりがあったようです。
クリニックの先生は、ここまでの情報から癌だと思うが確定をしなければならないとのことで針生検です。
田澤先生から先に癌である可能性を教えて頂いていたからか、クリニックの先生からの
お話も冷静に聞くことができたと思います。
先のことを色々考えてしまうのですが、意見を頂けたらと思います。
（癌と確定したら）オペの方向に進んで行くのだと思うのですが、局所再発の可能性を
可能な限り下げたい、放射線療法を避けたいと言う理由で（たとえば温存可能と言われたとして）全摘を希望したらおかしいですか？
乳房温存にそこまでこだわりが無い、と言ったら大袈裟かもしれませんが、乳房を残す事で局所再発の可能性が高いという方が私には辛いと感じてしまうのです。
私、色々考えすぎておかしくなっているのでしょうか。
先生の患者さまで、そのような希望をされた方はいらっしゃいましたか？
あと、不思議に思っているのですが針生検の際に、５ミリほど切開をするので小手術となるので７時からの絶食、１０時からの絶飲を言われ、承諾書（夫・私の署名捺印）までとられました。
当然、小手術と言うことで検査費用も保険適応で３万円はかかるということでした。
切開や針生検を小手術とする事はよくあるのですか？なんか、癌の見立てをしておきながらすぐ確定の検査を選択していただけなかったり、生検もそれ自体はオペの扱いでは
ないはずなのに、上記のような扱いとなることから切開する事でオペということにしいるように思えて、セコく点数稼ぎしているように感じるのです。
先生はどのようにお感じになられますか？
上記のことは、乳腺外科医すべてに言っている訳ではなく、今回のクリニックの先生に
対しての疑問なので気分を害さないでくださいね。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
細胞診が（クラス５ではなく）「クラスⅣとなることに診断精度の危うさ」を感じてしまいます。
「局所再発の可能性を可能な限り下げたい、放射線療法を避けたいと言う理由で（たとえば温存可能と言われたとして）全摘を希望したらおかしいですか？」
⇒全くおかしくはありません。（そのように考える方は結構いらっしゃいます。
♯治療の観点から「全摘が劣る」ことは絶対にないのです。
「先生の患者さまで、そのような希望をされた方はいらっしゃいましたか？」
⇒（当然ながら）普通のことです。
「自分が変わっている？」などと想像する事自体誤りです。
「針生検の際に、５ミリほど切開をするので小手術となるので７時からの絶食、１０時からの絶飲を言われ」
⇒針生検に「切開など、（そもそも）不要」です。（絶食、絶飲など考えた事もありません）
「切開や針生検を小手術とする事はよくあるのですか？」
⇒ありません。（始めて聞いた「発想」です）
「セコく点数稼ぎしているように感じる」
「先生はどのようにお感じになられますか？」
⇒（質問者と）同様に感じます。
質問者様から 【質問３】
エコー後の細胞診とMRI
性別:女性
年齢:４０歳
田澤先生、前回も回答ありがとうございました。
8月（下旬）日に生検を受け、今結果待ちの状態です。
癌と確定したときの事を想定して、紹介先をどこにしてもらうかなど考えています。
現在検査を進めているクリニックの先生も●●病院というところで非常勤で執刀されているようですが、 ・乳腺外科の常勤医がいない ・発見してくださった事には感謝ですが、その先生にお任せしたいという気持ちが持てない ・その病院に私の知人が数名働いている これらの理由から、別の近隣病院を紹介して頂こうと思っています。
一人で通院などこなすことも考えると ・●●日赤病院（年間乳がんオペ数50件弱）、・
○○病院（年間乳がんオペ数70件弱）が該当し、いずれも乳腺外科の常勤医が１名在籍しています。
私の住む近隣には年間100件を超えるオペ数の病院は○○医大しかなく、大学病院は嫌な思いをしたことがあり除外したいと思っています。
田澤先生に病院選びをする際のポイントなどあれば教えていただきたいです。
クリニックの先生に、上記の理由を正直に述べて紹介依頼するのに気分を害さないかも不安です。
（これで態度が一変するようであれば、資質を疑いたいところですが。）
先生のオペを受けられた方は術後すぐに社会復帰されていますか？
オペ、その後の治療、局所再発、遠隔転移……色々考えては不安を募らせています。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「田澤先生に病院選びをする際のポイントなどあれば教えていただきたいです。」
⇒1人あたり年間100件以上の執刀がポイントです。 （つまり1人の常勤医なら年間100件以上、2人なら200件は必要です） ♯大学病院や（どこかの）大病院のように（10名以上で）1000件やっていても何の足しにもなりません。
もう一つ重要な事として、自分で超音波をする医師です。
温存手術なのに、（術前に）一度も自分で超音波をせずに執刀するなど、「想像するだけで恐ろしく」感じます。
「先生のオペを受けられた方は術後すぐに社会復帰されていますか？」
⇒若い方なら、（術後）翌日から仕事復帰する方も多いです。
そもそも乳がんの手術で安静など全く不要なのです。
質問者様から 【質問４】
エコー後の細胞診とMRI
性別:女性
年齢:４０歳
田澤先生、おはようございます。
生検の結果が出まして、やはり癌であるとのことでした。
現在、さらに詳しい検査に回していて結果待ちの状態です。
その間に、胸腹部造影CTをする事になっています。
遠隔転移の事が頭から離れません。
一般的にはオペの適応から外れてしまうのですよね。
生検結果を聞きに行ったとき、クリニックの先生からMRI画像を見ながら簡単な説明を受けました。
しこりの部分から乳管に沿って拡がっている状態で、思っていたより大きい。
温存にしても４分の１～５分の１位の範囲で切除が必要になると思う、というような事をおっしゃっていたように思います。
（私は全摘を希望するつもりでいます。）
最初のエコー時にノギスで計測されていたのですが２０ミリ×１５ミリと言っていました。
今、わかること覚えている事はこれくらいです。
上記のような状態でも早期であると言えるのでしょうか？
今、こんなにピンピンして元気なのに、オペを受けるというラインにも立てないのでは
ないかという不安と恐怖で辛いです。
次の週末には造影CTの結果と組織診の結果がわかる予定です。
あと２点、確認したい事があるのですが、採血や点滴の際どちらが患側か（左です）
確認され、採血２回・MRI造影剤の点滴・生検時の点滴すべて健側でされました。
私としてはまだオペもしていないのになぜ患側を避けなければならないのか疑問です。
（生検時の点滴は体位があるのかもしれませんが。）
もしかしたら、今後右でしか採血点滴できないかもしれない事を考えて、今はできるだけ左の血管を使いたいのですが、申し出ても大丈夫でしょうか？
もう１点が、私は一卵性双生児なのですが、このような体質も似てしまうものなのでしょうか？
また、組織診の結果が出ましたらご相談させていただきたいと思います。
よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
癌との診断、お気持ちお察しします。
ただ、早期乳癌で遠隔転移など想像する必要は全くありません。
40歳の女性に（不必要に、あくまでも念の為などの理由で）簡単にＣＴを撮影するような医療は見なおすべきでしょう。
「その間に、胸腹部造影CTをする事になっています。」
⇒質問者が自分の身体のことを思うなら…
断りましょう。
「遠隔転移の事が頭から離れません。一般的にはオペの適応から外れてしまうのですよね。」
⇒全く余計な心配です。
「しこりの部分から乳管に沿って拡がっている状態で、思っていたより大きい。」
「上記のような状態でも早期であると言えるのでしょうか？」
⇒（乳管内の）「拡がり」と「進行」とは全く無関係です。
余計な心配はしないようにしましょう。
「オペを受けるというラインにも立てないのではないかという不安と恐怖で辛い」
⇒全く余計な心配です。
こんな「余計な心配」と「無駄な医療被曝」を与えるＣＴをルーティンにすることの是非を問いたい。
「もしかしたら、今後右でしか採血点滴できないかもしれない事を考えて、今はできるだけ左の血管を使いたいのですが、申し出ても大丈夫でしょうか？」
⇒問題ありません。
「もう１点が、私は一卵性双生児なのですが、このような体質も似てしまうものなのでしょうか？」
⇒無関係です。
質問者様から 【質問５】
エコー後の細胞診とＭＲＩ
性別:女性
年齢:４０歳
田澤先生、おはようございます。
以前、検診で異常を指摘されて生検をおこない、詳しい結果待ち状態ままご無沙汰しておりました。
クリニックの方へ結果を聞きに行き別の病院へ紹介を依頼したところ、先生の態度が
一変し、乳がんが浸潤なのか非浸潤なのかさえも教えて頂けず、それならばせめて病理の
結果のコピーを欲しいと希望しても、紹介状に添付するから紹介先で検査結果などすべて聞くようにの一点張りで、ろくに結果を聞く事もできずに転院となりました。
転院先では、再度のマンモで対側にも石灰化があるという事で、疑念は晴らしてオペに
臨む方がお互いに良いでしょうと、マンモトームを受け、対側は癌ではないという事がわかりました。
私は全摘希望をしたのですが、先生が現状だと温存は可能だし思っているよりも喪失感は大きいと思う、実際温存のつもりでオペしてみて術中迅速で断端に癌があるようなら必ず全摘にしましょうという流れで最終的には温存術・脂肪弁移植という形となりました。
病理組織診断の結果がでました。
組織診断：breast,left,areaC,partial resection :invasive iobular carcinoma,
pT2(23mm), f, ly-(D2-40) , v-(CD31) , pN0.
病理組織所見
検体サイズ１３×９×２．５センチ
腫瘍径２３×１７ミリ 腫瘍浸潤径２３ミリ
（ＬＣＩＳが広範囲であり所見図参照）
組織型：ｉｎｖａｓｉｖｅ ｌｏｂｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ
ｐ１２０－ｃａｔｅｎｉｎ，Ｅ－ｃａｄｈｅｒｉｎ免疫染色で確認
脈管侵襲：ｌｙ―（Ｄ２－４０）、ｖ―（ＣＤ３１）
切断断端までの最短距離：９時方向断端～１センチ
非浸潤性小葉癌の並存あり
範囲：広範囲
断端：陰性
断端までの最短距離：９時方向断端～８ミリ
リンパ節転移ＳＬＮ（術中迅速）：０/１
以上が結果です。
私の現状のステージは２Ａと言う事でしょうか？
組織診断のｆの意味と脈管侵襲の所見の意味を教えて頂けますか？
私が持参した紹介状には浸潤性乳管癌との診断であったとの事で、最終診断が小葉癌であった事はちょっと想定外だったな、とおっしゃっていました。
経過観察ではなく対側もマンモトームしてもらって本当に良かったです。
小葉癌は、乳管癌より経過が長く、また患側にも多発する事があり対側の新規乳がんの確率も高いといわれました。
世の中小葉癌と言われて、この世の終わりのように表現する人もいるが、無駄に恐れる事はなく補助療法と温存乳房・対側乳房のフォローをまめにしていけばよいのだ、というような内容の事を言われました。
上記診断の主治医の説明内容に、何か追加はありますでしょうか。
乳管癌との診断の元、勝算があるとみて温存手術をして頂いたので仕方がないのですが、小葉癌との診断変更にやはり無理を言ってでも全摘希望を押し通した方が良かったのかな……と考えたりしてしまいます。
今後、傷の治り具合をみて補助療法の方針を決めていく予定です。
小葉癌だと、エコーやマンモの頻度はどのくらいで今後受ければ良いのでしょうか。
また、腹腔内に転移する事もあるタイプだと聞いたのですが、そのフォローはどのようにおこなって行くのでしょうか。
最後に疑問に思っていた事なのですが、ルミナルＡのタイプは抗がん剤があまり効かないとの事ですが、その場合遠隔転移した時には一般的にどのような治療になっていくのですか？
質問がまとまらず、たくさんになってしまいましたが、よろしくおねがいいたします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
「私の現状のステージは２Ａと言う事でしょうか？」
⇒そのとおりです。
pT2, pN0, pStage2A
ただし、浸潤径＝２３ｍｍは殆ど1期です。
「組織診断のｆの意味」
⇒『今週のコラム８５と８５』を参照してみてください。（特に８６のスライスの図が参考となるでしょう）
・今週のコラム86回目 このようにすれば、全摘で深部側断端が陽性となることはないのです
・今週のコラム 85回目 ○この層構造の理解が、「皮膚側断端」「深部側断端」の理解に役立つのです。
Fとはfat（脂肪）の略で（乳腺から発生した）乳癌が乳腺の周りにある脂肪層（表面側は皮下脂肪、裏側は乳腺後脂肪組織と呼ばれます）に浸潤していることを意味しています。
浸潤癌は通常Ｆとなります。
「脈管侵襲の所見の意味を教えて頂けますか？」
⇒（顕微鏡で見た範囲でリンパ管（ｌｙ）や血管（ｖ）に癌細胞が入り込んでいる所見の有無です。
質問者は「－」とあるので、そのような所見が無かったという事
「世の中小葉癌と言われて、この世の終わりのように表現する人もいる」
⇒？？？
全く意味不明
小葉癌の大部分は「大人しい」ものです。
「小葉癌だと、エコーやマンモの頻度はどのくらいで今後受ければ良いのでしょうか。」
⇒（乳管癌と）区別する必要は全くありません。
ホルモン療法を行うのだから（3カ月処方なので）通院するたび（3カ月毎）にエコーしてマンモは1年に1回（乳管癌と全く同じです）
「また、腹腔内に転移する事もあるタイプだと聞いたのですが、そのフォローはどのようにおこなって行くのでしょうか。」
⇒それは非常に低頻度なので、気にする必要はありません。
もちろん「そんな事をフォローすること」は全くしません。
「最後に疑問に思っていた事なのですが、ルミナルＡのタイプは抗がん剤があまり効かないとの事ですが、その場合遠隔転移した時には一般的にどのような治療になっていくのですか？」
⇒再発した場合には抗癌剤が効くことが多いです。
（再発予防で行う際の）癌細胞の量と（遠隔転移再発した場合の）癌細胞の量は異なるのです。