[管理番号:6471]
性別:女性
年齢:38歳

自分の知識、情報不足で無駄な時間を過ごしてしまったと後悔しないようしたいと思います。
お忙しいところすみませんが、教えてください。

2017年3月
地元の病院で乳がん検診
→腫瘤があり要再検査で大学病院へ紹介状をもらう。

2017年5月
大学病院で再エコー
→左乳房にカテゴリー4の14.3×18.6×9.2サイズの腫瘤

2017年6月
マンモトーム、MRI検査
→MRI、生検の結果は乳腺症でしょうとのことでした。
ただ、マンモトームの針がうまく入ってない?可能性があり、3ヶ月後に再エコーをするように言われる。

2017年10月
→再エコーをし、経過観察となる

2018年4月
再エコー(長くなりますが転記します。)
左乳房
①A領域、10時30分方向、NTD:24ミリに25.5×13.7×8.7ミリのhypoechoic lesionを認める。
(前回:17.2×16.8×8.8ミリ
V:1280→1330→1590? 変化率:+19.5%)形状:結節状、不整形、内部に微
小anehcoicな部分複数あり。
内部エコー:不均一。
点状高エコー:なし。

境界部エコー:粗雑、比較的明瞭。
Haloなし。
前方境界線の断裂:なし。

後方エコー:不変。
血流信号:内部、周囲に線状にあり。
RI:0.58カテゴリ
ー3b(MPによる乳腺組織の変化もしくはDCIS susp)大きさは変化率+19.5%エラスト:スコア3
②:①の役7ミリ尾側に2.8×3.1×2.6ミリのhypoechoic lesionあり。
類円形。
境界部 粗、明瞭。
明らかな内部血流信号は認めず。
カテゴリー3a(乳腺の変化の可能性もあるも、①の進展部の可能性あり)エラスト:ス
コア2
③C領域にφ2.3ミリ、CD領域にφ3.8ミリ、4.8ミリのcystic lesionあり。

右乳房
①EBD領域(乳頭下)に13.6×13.0×7.8ミリ(前回11.2×8.3×6.2ミリのmixed
pattern lesion V:0.128→0.301→0.721? 変化率:+139.5%)分葉状。
境界部:平滑明瞭。
内部エコー:内部に微小なanechoicあり。
均一。
後方エコー:増強。
辺縁、内部に比較的豊富な血流信号あり。
カテゴリー2~
3a→3b(IDPの可能性あるも、サイズ増大傾向にあり。)
②AC領域 0時方向 NTD2ミリに5.7×7.5×2.6ミリ
③CD領域 9時方向 7.9×5.0×2.9ミリ hypoechoic lesionあり。
楕円~分葉。
境界部:粗、明瞭。
後方エコー:不変。
操作方向により周囲乳腺の豹
紋様部分と連続しているように観察される。
血流信号増加なし。
カテゴリー3a
④B領域にφ3.2ミリのhypoechoic lesionあり。

2018年5月
この結果をうけて、両側のコアニードル生検を受ける。

生検結果が以下となります。

右乳房
検体は索状組織5片。

組織学的には5本中4本にfibroepithelial neoplasm(FN)と見なされる病変を認める。
当該病変を構成する乳管成分、間質成分の割合はほぼ同等であり、乳管成分の分布の不均等性は認められない。
間質成分は粘液腫様
所見を示し、間質細胞の細胞密度は中等度であり、核異型/核分裂像は目立たない。
当該病変の乳管成分では部分的に腺上皮細胞の過形成性変化わ伴い、ややmonotonousな様相を呈している。
今回の標本では葉状構
造は認めず、乳管成分/間質成分の割合等は線維腺腫を示唆するが、乳管成分は拡張/延長傾向を呈する成分も混在し、葉状腫瘍との鑑別を要するFNと考える。
一部上皮では、やや異型的な腺上皮の過形成像も伴うことより、免疫染色を追加し、検討を加える。

追加報告:免疫染色、腫瘍
腫瘍内に認められた異型的な腺上皮成分の免疫形質の検討を試みたが、
病変成分が免疫染色標本では消失しており、追加検討はできませんでした。
診断に変更を認めません。
念のため慎重な経過観察が望まれます。

左乳房
組織学的には乳管過形成や腺症、myxoidな線維性間質の増生を伴って乳管が増生する線維腺腫様変化がみられる。
いずれの成分も筋上皮の介在が窺われる。
乳腺症性変化と考えられる。

との報告書をいただきました。

田澤先生に伺いたいのはマンモトームをやってからコアニードル生検をすることがあるのでしょうか?
先生に聞いたところ、小さいから?のようなことをおっしゃっていました。
太い針で取れないものを小さい針で取る方が難しいような気がしますが、何か理由として考えられますか?
また、一度は免疫染色をしたほうがいいとなっているのに、消失したらしないということは日常的にあることですか?
大丈夫でしたね!と担当の先生に言われましたが、次のエコーは3ヶ月後です。
本当に大丈夫なんでしょうか。
もし悪性だったとしても、進行が早いものではないよ!とも言っていました。

次のエコー時に、さらに大きくなっていたら切除生検をしてほしいとお願いしましたが、過剰医療?とのことで、悪性でない限り出来ないと言われました。
(乳頭下なので余計にとのこと。)患者側がして欲しいとお願いしていても過剰医療になりますか?
説明もいまいち納得出来ないし、不信感があり、この病院でいいのか悩んでいます。

グレーな状態ですでに1年以上経過しており、早く決着をつけたいです。

長々とすみません。
どうぞよろしくお願いします。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

率直な感想として…
組織検査は100%確定診断であるべきものであり、「組織診をしても、なお3カ月に1回の経過観察など、まともな診療とは思えない」(あくまでも私の私見であり、巷ではそのような診療が許容されているのが現状なのかもしれません)
マンモトームできちんと組織を採取すれば100%確定診断となる筈です。

それと、今回の論点(左)がfibroepithelial tumor(線維腺腫もしくは葉状腫瘍の鑑別)であれば、
 1年間で14mm⇒25mmと明らかな増大傾向があるのだから、(当然)葉状腫瘍は否定できず、(本来なら)医師側から「葉状腫瘍かもしれないから、摘出しましょうか?」となるべきです。
  ★それを(患者さん側から、希望があるのに)「悪性でないからできない」というコメントは、とんでもない誤った医療と言えます。(担当医は葉状腫瘍の怖さを知らない???)

「マンモトームの針がうまく入ってない?可能性があり、3ヶ月後に再エコーをするように言われる」
⇒困ったものです。
 これこそ(せっかくのマンモトームが)「宝の持ち腐れ」というものです。

 ☆大学病院で「のほほん」と診療していると、「この程度」なのでしょうか? 厳しい様ですが、「組織診は100%でなくてはならない」という人にしか(私なら)任せられません。

「田澤先生に伺いたいのはマンモトームをやってからコアニードル生検をすることがあるのでしょうか?先生に聞いたところ、小さいから?のようなことをおっしゃっていました。」
「太い針で取れないものを小さい針で取る方が難しいような気がしますが、何か理由として考えられますか?」
「また、一度は免疫染色をしたほうがいいとなっているのに、消失したらしないということは日常的にあることですか?」

⇒申し訳ありませんが…

 診療内容は、私がコメントするに値しません。
 もしかすると「マンモトームは(重くて)扱い難いし、出血すると嫌だから」的発想かもしれません。(私の想像できない理由があるのかもしれません)

「もし悪性だったとしても、進行が早いものではないよ!とも言っていました。」
⇒とんでもないコメント!!

 まったく「人ごと」ですね。
 自分の家族にも、「こんな曖昧な診療でいい」と思っているのでしょうか?(きっと、違うでしょう)

「過剰医療?とのことで、悪性でない限り出来ないと言われました。」
⇒これは、かなり危ない医療です。

 正直な話、(2回も! 組織検査をしていますが)確定診断になっていない(癌が完全に否定できない)ように思います。
 (さすがに、可能性は低いとは思いますが)もしも癌だったら、(患者さん本人が希望しているのに)外科的生検をせずに、(進行してから)あとで「癌だった」では済まされない。(日大アメフト部を例に出すまでもなく「危機管理が杜撰」と思います)

「グレーな状態ですでに1年以上経過しており、早く決着をつけたい」
⇒当然のことでです。

 実際に腫瘍が大きくなっているのに、「なんだか解りません。経過観察しかありません」では、とてもまともな状態とは思えません。
 後悔しない様にしましょう。

☆☆(患者さん本人が希望しているし)「実際に増大していて、葉状腫瘍の可能性もある」のだから、摘出が一番適切と思います。
   通常は、医師側から「葉状腫瘍が疑われるから摘出した方が安全」と提案すべきだし、そこで患者さん本人から「癌の診断がついてないのに、手術は嫌」と言われたら、「不本意ながら、経過観察とする」というスタンスであるべきなのです。





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