［管理番号:2868］
性別:女性
年齢:29歳
鎖骨リンパ節転移について質問です。
術前のエコー検査で、鎖骨下？リンパ節(＋)となっていました。
主治医に直接は聞けていないのですが、PCの画面から見えた数字は、
鎖骨リンパ節(＋)0,4ミリか4ミリのどちらかのように見えました。
エコーで0,4ミリレベルの大きさは確認できるものなのでしょうか？
また、細胞診などは行っておりませんが、
0,4ミリ、4ミリの場合に関わらず、エコーで見えるリンパ節＝転移陽性となるのでしょうか。
その日はインフルエンザにかかっていたのですが、インフルエンザの影響で肥大する可能性は低いですか？
また、微小転移という言葉をよく耳にしますが、鎖骨下のリンパ節の場合にも微小転移の考え方はありますか？(微小転移のため郭清は省略する、など)
2月の検査では鎖骨のリンパ節については何も言われてなく、ステージ3aと思っていましたが、今月始めの検査のエコーで(＋)となっていました。
鎖骨のリンパ節に転移があるという事は、ステージ3cということですよね。
術後の治療は放射線治療を鎖骨に当てるべきですか？
その際はトモセラピーの方が良いですか？
宜しくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「鎖骨下？リンパ節(＋)」
⇒この表記から、質問者が「鎖骨リンパ節と称しているリンパ節」は「鎖骨下リンパ節のこと」だと理解しました。
「PCの画面から見えた数字は、鎖骨リンパ節(＋)0,4ミリか4ミリのどちらかのように見えました。」
⇒4mmです。（0.4mmは全く認識できません）
「エコーで0,4ミリレベルの大きさは確認できるものなのでしょうか？」
⇒できません。（間違いなく4mmです）
「また、細胞診などは行っておりません」
⇒（腋窩リンパ節とは異なり）部位的に「鎖骨下リンパ節（別名レベル３）」は細胞診しません。（腋窩静脈に隣接しているし、アプローチするためには筋肉を何層も貫かなくてはならないからです）
「エコーで見えるリンパ節＝転移陽性となるのでしょうか。」
⇒これは部位により異なります。
レベル１：そもそも（正常リンパ節でも）エコーで4mm以上あるのが当たり前なので、その大きさでは「転移との判断材料にはなりません」
レベル２：4mmのリンパ節は「転移でないこともありますが、形状によっては転移と判断する」こともあります。
☆レベル３（鎖骨下リンパ節のこと）：4mmのリンパ節があれば（残念ながら）
「有意の所見＝転移を疑う」となります。（正常リンパ節は、そもそも認識できない程度なのです）
「その日はインフルエンザにかかっていたのですが、インフルエンザの影響で肥大する可能性は低いですか？」
⇒関係ありません。
「また、微小転移という言葉をよく耳にしますが、鎖骨下のリンパ節の場合にも微小転移の考え方はありますか？(微小転移のため郭清は省略する、など)」
⇒ありません。
「微小転移の概念」はあくまでも「センチネルリンパ節生検」のみです。
「鎖骨のリンパ節に転移があるという事は、ステージ3cということですよね。」
⇒術前ステージ（臨床ステージ）としては、そうなります。
ただ、術後のステージ（病理学的ステージ）でのＮ３は、あくまでも「リンパ節転移10個以上」を指します。
♯鎖骨上リンパ節転移の場合にはpN3(c)となりますが、今回の「鎖骨リンパ節という表現は鎖骨下リンパ節」のようです。
「術後の治療は放射線治療を鎖骨に当てるべきですか？」
⇒鎖骨下リンパ節は（手術で）「郭清範囲」となります。
ただ、結果として「リンパ節転移4個以上」となれば、「鎖骨上」が照射範囲となります。
「その際はトモセラピーの方が良いですか？」
⇒手術で摘出しないリンパ節（鎖骨上リンパ節や胸骨傍リンパ節など）の場合には「是非、トモセラピーが有効」ですが、
「鎖骨下リンパ節」であれば、「手術で郭清」そして「鎖骨上領域への予防照射」であれば「リニアックで十分」とも思います。
質問者様から 【質問２】
ありがとうございます。
「鎖骨下も含めて4個以内となるとＮ1になる」という事ですね。
腋窩リンパ節は、画像上で1センチ大のリンパ(細胞診陽性)と、もう1つ、エコーで見えているリンパ(細胞陰性)を調べ、Ｎ1と診断されました。
エコーに写っていなくても、実際は転移しているという事もあるとの事ですが、鎖骨下まで転移している事から、腋窩(レベル1)は多数(4個以上)転移している可能性が高いですか？
腋窩リンパ節だけでの4個と、鎖骨下リンパ節も含めた4個の転移では再発率など、やはり予後は変わりますか？
しこりが出て、すぐに気付いたと思っていましたが、鎖骨下まで転移があるという事は、
ある程度長い間しこりを放置していた可能性が高いですよね。
また、主治医は目で見えるようなゴロゴロした大きな転移でなければ、レベルⅡまでの郭清にすると言っています。
現在、術前化学療法中ですが、例え化学療法で鎖骨下のリンパ節が消えたとしても、やはりレベルⅢまで郭清するべきですか？
郭清しなかった場合、遠隔転移の可能性は高くなるものですか？
宜しくお願い致します。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「エコーに写っていなくても、実際は転移しているという事もあるとの事ですが、鎖骨下まで転移している事から、腋窩(レベル1)は多数(4個以上)転移している可能性が高いですか？」
⇒これは何とも言えません。
（本当に鎖骨下リンパ節転移が疑われているのであれば）その可能性はあると思います。
「腋窩リンパ節だけでの4個と、鎖骨下リンパ節も含めた4個の転移では再発率など、やはり予後は変わりますか？」
⇒（適切な局所療法が行われれば）変わりません。
「しこりが出て、すぐに気付いたと思っていましたが、鎖骨下まで転移があるという事は、ある程度長い間しこりを放置していた可能性が高いですよね。」
⇒あまり「鎖骨下リンパ節だけに拘る」必要はありません。
ただし、局所療法の選択には注意が必要ですが…
「主治医は目で見えるようなゴロゴロした大きな転移でなければ、レベルⅡまでの郭清にすると言っています。」
⇒レベルⅢ（鎖骨下リンパ節）の評価次第ですが…
実際に「転移と判断」するのであれば、（たとえ術前化学療法で小さくなっても）
「その範囲（レベルⅢまで）までの郭清」がされるべきです。（ガイドラインでもそのように推奨されています）
「現在、術前化学療法中ですが、例え化学療法で鎖骨下のリンパ節が消えたとしても、やはりレベルⅢまで郭清するべきですか？」
⇒上記コメント通りです（あくまでも化学療法前のレベルⅢの評価次第なのです）
「郭清しなかった場合、遠隔転移の可能性は高くなるものですか？」
⇒その場合には「放射線照射で代用」するつもりだとは思いますが…
凄く差があるとは思いません。
ただ「局所制御は重要」と思います。