［管理番号:1251］
性別:女性
年齢:３８歳
いつもＱ＆Ａを拝見させていただき、参考にさせていただいています。
質問させて下さい。
２月（中旬）日に左乳房全摘手術、３月（上旬）日からEC４回→(4週開けて)ドセタキセル+ハーセプチンン４回→ハーセプチン１４回+ノルバデックスの治療がはじまり、今は点滴ハーセプチンのみの２回目です。
抗がん剤治療中は母に家事や子供の世話をしてもらい大変助かりましたが、副作用の辛さからか、もし再発したら、小２と保育園の二人の娘のことをどうしよう、と不安になることが多かったです。
術後病理結果は、以下ですが、分からない所など教えてください。
1t.breast carcinoma
invasive ductal carcinoma,papillo-tubular(2a1),n(-)
1t.c.17×14×15mm≒浸潤癌部の大きさ
≒病変全体の大きさ≒34×14×45㎜
組織学的波及度f 腫瘍間質 intermediate 浸潤様式 ifn-b
ly1,v0 乳管内進展+ 切除断端陰性 核グレード３ SNL 0/4
ER 80～90％ PR 90％以上 HER2 3+ ki67 85～90％
①私のステージは１で良いのでしょうか？主治医にしこりの大きさ2㎝と聞いていたのですが、この結果では１７㎜ですか？乳管内進展がかなりあると言われたのですが、血行性転移とは関係ありますか？抗がん剤は終わりましたが、必要だったのか、
また治療法はこれでよいのか教えてください。
②6月頃から右肩辺りがかすかに痛く、ずっと治らなく、我慢できる強さではあるのですが、痛みが徐々に増してきています。初期治療の段階で再発はまずないとこちらで読んでほっとしていますが、核グレードやki67が高いので、不安になってしまいます。心配ないでしょうか？
③この治療をした場合、無治療の場合の無病生存率を教えてください。
９月後半から抗がん剤の副作用が抜け、体調がよくなり、明るく前向きな気持ちに
なっていたのですが、肩の痛みはずっとあり、だんだん悪化しているようでここ数日またとても不安になってしまいました。よろしくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
pT1c(17mm), pN0, luminalB(HER2陽性）
回答
「私のステージは１で良いのでしょうか？」
⇒その通りです。
「乳管内進展がかなりあると言われたのですが、血行性転移とは関係ありますか？」
⇒全く無関係です。
「乳管内進展」とは「乳腺内の（非浸潤癌としての）拡がり」を意味しています。
「治療法はこれでよいのか教えてください」
⇒抗HER2療法としてperfectです。
何ら問題はありません。
♯私であれば「ドセタキセル＋ハーセプチン」となった時点で「タモキシフェンの
併用を開始」しますが…
何故か「化学療法とホルモン療法を併用したがらない」医師が多いようです
「右肩辺りがかすかに痛く、ずっと治らなく、我慢できる強さではあるのですが、痛
みが徐々に増してきています」
⇒これは対側乳房切除による「体のバランス」によるものでしょう。
転移の症状では全くありません。
「この治療をした場合、無治療の場合の無病生存率を教えてください。」
⇒抗HER2療法の効果は絶大です。
治療をした場合 91%
治療をしない場合 68%
○肩の痛みはずっとあり、だんだん悪化しているようでここ数日またとても不安に
なってしまいました
⇒無関係です。
「抗HER2療法の効果は絶大」です。
予後にかんしては「グレードやサブタイプやKi67など気にする必要はありません」
あくまでも「早期乳癌」なのです。
質問者様から 【質問２】
田澤先生、前回は、質問に明解に答えていただき、不安に思っていたことがすっきり
しました。ありがとうございました。
今日は、３点質問させて下さい。
・肩の痛みについて
右肩の痛みは、左胸を全摘手術した影響とのことで安心しましたが、痛みがここ数日辛くなってきました。乳腺外来の主治医の先生に相談した方がよいでしょうか？
それとも、整形外科を受診した方がよいでしょうか？
６月頃から、右の肩と上腕に弱い痛みがあったと前回書きましたが、今もじんじんするような肩こりとは違うようなおかしな痛みがあります。また、痛む範囲が少しずつ広がって、今では、右側のの肩甲骨～腕の付け根回り～脇の下の肋骨の辺り～肩～腕と範囲が広がっていて、その範囲全体が鈍く重く痛みます。また右腕や右の鎖骨の辺りが時々ピリピリとします。
・再建について
インプラントの再建を希望しています。可能ならなるべく早く再建したいのですが、ハーセプチンをしながらでも大丈夫でしょうか？
・腫瘍マーカーの検査について
今は３週に１度ハーセプチンの点滴と薬をもらいに通院していますが、
２月の手術の後行った、腫瘍マーカーの検査に引っかからなかったとのことで、
それ以降腫瘍マーカーの検査を全くしていません。
点滴の前の採決以外、なにも検査していないのですが、問題ないですか？また、これからどれくらいの期間でどのような検査をするのが良いのか、先生のお考えを教えてください。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
回答
「肩の痛み」
⇒転移とは無関係です。
もしも「骨転移の心配」をしているとしたら、「杞憂」です。
乳癌での骨転移には「好発部位」があります。 椎骨、骨盤です。
「乳腺外来の主治医の先生に相談した方がよいでしょうか？それとも、整形外科を受
診した方がよいでしょうか？」
⇒肩頸腕症候群などの「整形外科的」疾患でしょう。
「術側」だと整形外科医も「躊躇しそう」ですが、「対側ならば、快く診療してく
れる」と思います。
「インプラントの再建を希望しています。可能ならなるべく早く再建したいのです
が、ハーセプチンをしながらでも大丈夫でしょうか？」
⇒全く問題ありません。
「点滴の前の採決以外、なにも検査していないのですが、問題ないですか？」
⇒「抗HER2療法は強力」だから、少なくともその間には「何ら心配する必要」はあり
ません。
半年後の「心臓超音波」くらいでしょう。
「これからどれくらいの期間でどのような検査をするのが良いのか、先生のお考えを
教えてください。」
⇒私であれば
「ハーセプチン終了後」は「3カ月に1回の診察超音波と採血腫瘍マーカー」「1年
に1回のマンモグラフィー」です。
★「腫瘍マーカーに変化が見られない限り」CTや骨シンチは一切不要です。
質問者様から 【質問３】
トリプルポジティブで、ハーセプチン、ホルモン療法中ですが、右のおしりの、尾骨の５センチ右くらいの場所が、この３ヶ月ほど痛く、また骨転移ではないかと、少し心配になってしまいました。
痛みは、我慢出来るくらいで、疼くような痛み、安静時に、夜寝ているときにも痛いです。
以前、トリプルポジティブの治療法と、肩の痛みについて質問した時は、先生の回答のおかげで、安心して、治療を続け、今、ハーセプチンを残すところ２回となりました。
なので、今回のおしりの痛みは、それほど心配しなくて良いと思っているのですが、トリプルポジティブの場合、術後、または、補助療法後の、いつくらいから、おしりの痛み、背中の痛みなどがあったとき、骨転移の可能性があるのか、そういった時期の目安はあるのか、また、そのときの対処法は、検査など、どうすれば良いのか、疑問に思い質問しました。
よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「トリプルポジティブの場合、術後、または、補助療法後の、いつくらいから、おしりの痛み、背中の痛みなどがあったとき、骨転移の可能性があるのか、そういった時期の目安はあるのか、」
⇒特にはありませんが…
ハーセプチン治療中は気にしなくてもいいとは思います。
「また、そのときの対処法は、検査など、どうすれば良いのか」
⇒その部位のレントゲン撮影です。
質問者様から 【質問４】
田澤先生お久しぶりです。
いつも参考になるコラムやご回答を、ありがとうございます。
今月最後のハーセプチンの点滴が終わり、術後補助療法はノルバデックスの服用のみとなりました。
昨年２月に手術をしたので、術後１年４ヶ月が経ちました。
前回、お尻の痛みについて質問しましたが（場所は仙骨のやや右あたりです）その後も治らず、今年の１月からなので、もう半年も続いています。
痛みは初めは微か（痛みというより違和感）だったのが、段々とはっきりした痛みになりました。
我慢できる痛みではあるのですが‥。
日によって治ったり酷くなったりなどはなく、我慢できるくらいの痛みが、毎日続いています。
また、動かしたり、負担をかけると痛みが強くなるなどはあまりないですが、最近は四つ這いの姿勢になると痛いです。
術後抗ガン剤・ハーセプチン中の再発はまずないとの事ですが、安静にしていても常に痛いこと、場所がかわらず、ずっと持続していることで、また不安になっています。
家事をしたり、出かけたり、忙しい時は紛れるのか、あまり痛みは気になりませんが、一息つこうとソファなどで休むとピリピリとあ、やっぱり痛い‥という具合です。
こちらのサイトでずっと勉強させていただき、ステージ１で術後補助療法中に再発の心配はいらないと分かってはいるのですが、また質問させて下さい。
①私のように、ステージ１、トリプルポジティブ、核グレード３、Ki８
０～９０だと、再発に注意が要る時期は術後２年経ってからでしょうか？
３年経ってからでしょうか？それともハーセプチンが終了してすぐからですか？また、何年たてば再発率は下がるのでしょうか？
とにかく痛みが毎日安静にしていても続くので、不安です。
②この痛みは、前回の回答の通り、右胸を全摘しての体のバランスが崩れたことによる痛みとして、これからも様子見で大丈夫でしょうか？
主人は検査しろと言いますが、怖いのでなるべくしたくありません。
③昨年１１月から、腫瘍マーカーを毎月測定しています。
１１月に血清
HER2とICTPが基準値を少し超えましたが、それ以降はずっと基準値以内です。
乳がんのマーカーＣＥＡやＣＡ１５-３は基準値を超えたことはなく、ずっと正常値の範囲内です。
これらのマーカーの動きから、お尻の痛みが再発であるか、そうでないかわかりますか？
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「①私のように、ステージ１、トリプルポジティブ、核グレード３、Ki８０～９０だと、再発に注意が要る時期は術後２年経ってからでしょうか？３年経ってからでしょうか？それともハーセプチンが終了してすぐからですか？また、何年たてば再発率は下がるのでしょうか？」
⇒ルミナールタイプだから「2年以内は稀」となります。
5年間は注意が必要です。
10年経つと、確率はさすがにかなり低くなります。
「これからも様子見で大丈夫でしょうか？」
⇒長期間「症状が継続」しているのであれば、「心配している」よりも担当医に言っ
て「単純レントゲンを撮影してもう」ようにしましょう。
それで異常がなければ「整形外科を受診」すればいいのです。
とにかく痛みが毎日安静にしていても続くので、不安です。
「これらのマーカーの動きから、お尻の痛みが再発であるか、そうでないかわかりますか？」
⇒広範囲で無い限り「マーカーは動きません」
症状が「ある程度継続して」あるのであればマーカーに無関係に検査すべきと思います。
そうしないと「整形外科受診もできない」のです。
質問者様から 【質問５】
トリプルポジティブ術後２年８ヶ月経ちました。
性別:女性
年齢:４１歳
1251
以前何度か相談させていただいたステージ１リンパ節転移なし 左乳がん
ルミナールＢ ＨＥＲ２陽性タイプの者です。
その後もこちらのＱ＆Ａで
勉強させていただいています。
２０１５年２月に全摘手術し治療歴は、
ＥＣ
(４クール ３週おき)
↓
ドセタキセル＋ハーセプチン
(４クール ３週おき)
↓
ハーセプチン
(１年間 ３週おき)
同時にノルバデックス＋リュープリン
(５年間予定)
手術から２年８ヶ月経ちました。
今はノルバデックスとリュープリンのみです。
①術後の経過観察について質問です。
１年ごとに肺レントゲン、対側マンモとエコーのみしていますが、不十分ではないでしょうか？
腫瘍マーカーや腹部のエコーもした方が良いですか？
腫瘍マーカーはCEAやCA15-3以外にＩＣＴＰや血清ＨＥＲ２の測定も有用ですか？
また、PET検査や骨シンチもした方が良いですか？
②術後の最適な検査法と検査の頻度を教えて下さい。
③こちらのＱ＆Ａで、「再発を早く見つけても意味がないとは限らない」との記述があったと思いますが、そうならば早く再発を見つけるためには、どうしたら良いのでしょうか？
なにか自覚症状があればまめに受診する以外に良い方法はありますか？
④また私はルミナールタイプで２年以内の再発は稀と以前お答えいただきましたが、そうすると３年目から５年目の今の時期が、一番再発に注意がいるのではないかと思うのですか、先生はどうお考えですか？
⑤この１ヶ月ほど術側と反対の右脇腹や右の肩と背中が痛みます。
喉の乾燥とお腹の張りも気になります。
乳がんと関係ある可能性はありますか？
⑥再発したら根治は望めませんか？例えば、肝転移のみならば、切除手術(また動中化学療法)して根治を望める場合もあると言う話を読んだ事がありますが、本当でしょうか？現実的な話をではないですか？
⑦再発した場合、先生がお考えになる治療はどのようなものがありますか？
脱毛を避ける方法はありますか？
weekly PXTは、副作用が軽く脱毛もしないと聞きましたが、本当ですか？
TD-M1も脱毛しませんか？
⑧ステージ１ルミナールＢ ＨＥＲ２陽性乳がんのの標準治療は、今後、
術前または術後のweekly PXT＋ハーセプチン＋パージェタになりますか？または、TD-M1＋パージェタになりますか？なるとしたら、いつ頃ですか？
⑨ＨＥＲ２タイプとルミナールＢＨＥＲ２陽性タイプでの再発においての、抗ＨＥＲ２療法の効き目にＨＥＲ２タイプの方が良く奏功するなどの傾向はありますか？
また再発治療においての抗ＨＥＲ２療法のファーストライン、セカンドラインを教えてください。
⑩乳房再建の脂肪注入
御回答をよろしくおねがいします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
「腫瘍マーカーや腹部のエコーもした方が良いですか？」
⇒腹部エコーは不要に思います。
腫瘍マーカーは（ホルモン療法で3カ月毎に通院していますよね？）「半年に1回（つまり受診2回に1回）」してもいいのでは？
「腫瘍マーカーはCEAやCA15-3以外にＩＣＴＰや血清ＨＥＲ２の測定も有用ですか？」
⇒不要！（それらのマーカーは、様々な原因で上下するので、余計な心配の種となるだけです）
ＣＥＡとＣＡ１５－３だけにしましょう。
「また、PET検査や骨シンチもした方が良いですか？」
⇒このＱａｎｄＡを流し読みすれば、すぐに気づく筈ですが…
それらの定期検査（術前に行う事も含めて）を（私が）「忌み嫌っている」ことが解るでしょう。（無駄極まりない検査）
「②術後の最適な検査法と検査の頻度を教えて下さい。」
⇒重要なことは「通院頻度」です。
ホルモン療法で3カ月に1回通院しているのだから…
3カ月毎に診察エコー
6ヵ月毎に採血腫瘍マーカー
1年毎にマンモグラフィー
「そうならば早く再発を見つけるためには、どうしたら良いのでしょうか？」「なにか自覚症状があればまめに受診する以外に良い方法はありますか？」
⇒3カ月毎に通院しているのだから…
「まめに受診は不要」でしょう。
定期受診していればいいのです。
「３年目から５年目の今の時期が、一番再発に注意がいるのではないかと思うのですか、先生はどうお考えですか？」
⇒考え過ぎです。
「再発リスク」は「術後時間が経過すればするほど低下」するのです。
余計なことを考えずに、シンプルにやるべき事をやる（ホルモン療法の継続）だけです。
「乳がんと関係ある可能性はありますか？」
⇒ありません。
「⑥再発したら根治は望めませんか？」
⇒部位にもよります。
あるデータによると
遠隔転移の20年生存率は３－５％程度あるのです。
「⑦再発した場合、先生がお考えになる治療はどのようなものがありますか？」
⇒部位や程度によります。
「再発」と一括りにすることの弊害は、どこかのＱａｎｄＡの回答にコメントしましたが、「再発にも程度や部位が様々」なのです。
局所再発なら手術するし、「病勢が強い」なら「抗癌剤できちんと叩いてから（ホルモン療法などで）維持を図る」ようにします。
「weekly PXTは、副作用が軽く脱毛もしないと聞きましたが、本当ですか？」
⇒私が見ている限り…
3回目位から脱毛が始まります。
「TD-M1も脱毛しませんか？」
⇒あまり脱毛しないようです。
「⑧ステージ１ルミナールＢ ＨＥＲ２陽性乳がんのの標準治療は、今後、術前または術後のweekly PXT＋ハーセプチン＋パージェタになりますか？または、TD-M1＋パージェタになりますか？なるとしたら、いつ頃ですか？」
⇒余程薬価が下がり、保険制度に工夫が凝らされない限りpertuzumabを「術前術後に適応とする」ことを私は賛成しません。
またT-DM1は臨床試験が上手くいかなかったので標準治療とはならないでしょう。
「⑨ＨＥＲ２タイプとルミナールＢＨＥＲ２陽性タイプでの再発においての、抗ＨＥＲ２療法の効き目にＨＥＲ２タイプの方が良く奏功するなどの傾向はありますか？」
⇒ありません。
「また再発治療においての抗ＨＥＲ２療法のファーストライン、セカンドラインを教えてください。」
⇒ファーストライン trasutuzumab + pertuzumab + (補助療法で用いたタキサンに対して）another taxane
セカンドライン （T-DM1は嫌われる傾向にあり）trastuzumab + pertuzumab +
eriblinがいいのでは？（意見が分かれます）
⑩乳房再建の脂肪注入
⇒脂肪は壊死するだけです。
質問者様から 【質問６ トリポジ術後４年】
性別:女性
年齢:38歳
病名:乳がん
症状:ステージ１
1251
いつも分かりやすく為になるQ&Aをありがとうございます。
今回もよろしくお願い致します。
手術から4年3ヶ月たち、先生のQ&Aのおかげもあり、毎日子供たちのために元気に働き、再発のことを考えず前向きに生活を送ることが出来ています。
さて、以前から3人目妊娠を希望しておりましたが、昨年夏に検査で閉経していないことが分かり、妊娠のためにホルモン療法をやめて無治療になりました。
抗がん剤終了後に開始し3年弱行ったところでの終了になっています。
そして１１月から生理が再開し、毎月きていますが、今のところ妊娠には至っていません。
最近は生理不順にもなっていますが、今年の秋まではあきらめないつもりです。
ちなみに１１月に44歳の誕生日を迎えます。
そこで田澤先生にご相談なのですが
①妊娠を諦めた場合に、ホルモン療法を再開した方が良いのか。
②パージェタはわたしが治療していたときは、補助療法では適応外でしたが、その後、術前術後補助療法に保険適用になったのか、またその場合は私の場合でも追加でパージェタの治療をすることは出来るのか。
③これは担当の先生のお話なのですが、その先生がこれまで見た中では、核グレード3、ki80～90%と高い人は、再発する場合は２年以内に再発する事が多く、逆に２年目以降に再発した人を見た事がないとのことですが、田澤先生の豊富な経験の中で、これまで診てこられた患者さんではどうでしたか？
her2陽性タイプではなくルミナールB her2陽性(トリプルポジティブ)なので、タイプとしてもどうなのか、ルミナールでもあるので後期再発も気をつけた方が良いのかも含め、田澤先生のお考えを教えていただきたいです。
田澤先生から 【回答６】
こんにちは。田澤です。
「①妊娠を諦めた場合に、ホルモン療法を再開した方が良いのか。」
→再開でいいでしょう。
「②パージェタはわたしが治療していたときは、補助療法では適応外でしたが、その後、術前術後補助療法に保険適用になったのか、またその場合は私の場合でも追加でパージェタの治療をすることは出来るのか。」
→できません。
「田澤先生の豊富な経験の中で、これまで診てこられた患者さんではどうでしたか？」
→私は（その医師とは異なり）核グレードとかＫｉ６７に（さほど）注目していないので、それほどの印象はありません。
「ルミナールでもあるので後期再発も気をつけた方が良いのか」
→イメージとしては、そう思います。
その意味ではホルモン療法は（努力目標として）継続しましょう。