[管理番号:6309]
性別:女性
年齢:66歳

田澤先生初めまして。
いつも田澤先生のコラムや、QandAを見て勉強させていただいております。
私は娘で、母についてなのですが去年12月、市の定期検診で初めてマンモをし、
カテゴリー5ということで近くの少し大きい病院へ行き、マンモの画像と、触診、超音波検査、組織診(リンパ、しこりの部分3箇所と説明を受けました)乳ガンであること、
『リンパからは病変は見つからないがリンパが腫れていることが気になる』とのことでした。
関西にある大学病院のかつての指導者という方を紹介されました。
今までの病歴、血液検査や肺気量測定(チアノーゼ症状ありその晩には強いめまいあり)単純レントゲン、心電図、
免疫検査、12/(下旬)に心臓肥大の影が気になるとのことで循環器内科で心エコー、また心電図『少し大きめだけど問題なし』主治医から造影剤CT,MRI(両乳房のみ)を1/(中旬)に行うとの説明。
最初の病院でとった組織を再度検査し、全体の結果が出ました。
『事態が変わりました』との言葉に心配性な母も怖い思い。
しこりの大きさ3センチ~3,5センチMRIで見ると4センチ。
画像でむすめと呼ばれるものが、2~3,4個乳菅部分?にあり、ER100% PR1% HER0% Ki67 25% luminalB T2 N1~2 M2mo 2B~3A の結果術前治療にFEC100 3週おき4回、タキサン4回/3週、3か月調子見て放射線12回を毎日。
と勧められましたが、母が抗がん剤を受けてその後の手術が受けられないことが不安だったよう
で相談したら、手術するのを少し早め、それまで別のクリニックで服用していた、リンゼス0,25mg.センナリド12mg.カナグル100mg.メトグルコ250mg.と併用しフェマーラを処方されその日
(1/(中旬)夕~服用)2日後蕁麻疹、1/(下旬)蕁麻疹が酷くなり服用止めて、歯周病の為歯医者に通っていたけど治療中止。
2/(上旬)病院へ皮膚科の受診で副作用と判断され中止。
代えてアリミデックス1mg2/15~服用。
3/(中旬)入院 3/(中旬)左乳房、リンパ節(左B+A×(level 1~2群施行 合併症なく終わるとPcに記述あり)全摘手術し、創部接着剤で塞ぎ、創部;清創部
上緑血流障害あり、左鎖骨下ドレーン技法部ガーゼ汚染軽度、皮下浸出液++プンク385ml.淡
血性混濁なし手術3時間55分 (これもPcに記述あり)術後1,2時間で熱が上がりはじめ、
創部、腰の痛みで3/(下旬)夕方坐薬ジクロフェナクを入れて暫く経って落ち着きはじめたかと思うと、
熱が高く辛い様子で、20:30位解熱剤ロキソプロフェン60mg服用。
熱も頭痛もマシになった様子。
その次の朝方、またフェマーラ副作用時ぐらいの蕁麻疹(=3/31~治まって、ガーゼに初めての出血、創部腫れ鎖骨迄)、頭痛、目眩の症状。
副作用の原因が特定できず、ジクロフェナク?
術中のプロフォール?エフェドリン?セファゾリンNa?レフェンワニル?アセリオ?のどれかとの説明。
皮膚科処方;エピナスチン塩酸塩錠20mg,乳腺外科処方;セフジニルカプセル100mg,3/(下旬)塗布に、レスタミンコーワクリーム1%処方され蕁麻疹が出た全身に塗りながら過ごし、3/(下旬)ドレーン抜けてお風呂解禁。
3/(下旬)退院。
それからは、針で液抜きに通い多いときは385ml,177ml,
4/(上旬)私が、創部確認すると創部接着剤取れて開いてる状態に!4/(中旬) キシロカイン注ポリアンプ
1%10ml/1Aを3回に分けて、創部黄色部分、へこみ部分傷口の際を切除して縫合する()
5~10センチ 0,4mの糸で縫合し、液抜きは180ml抜きました。
以前先生が、お答えになっていたデブリードマン処置だと確信。
執刀医は『血腫ではない』と言っていましたが…?
2日で180mlなので暫く通ってとのことで4/13も液抜き大体60ml、今残ってる抗生物質を
飲みきってガーゼ剥がれるとの事ですので、プロスタンディン軟膏処方するから傷回り、赤い部分に塗ってください。
4/(中旬)主治医から病理組織標本(術中?家族に切除したものを見せられた長男は触って先生と確認していたので、ホルマリンにつけるまでの鮮度?が心配)
の結果と術後治療方針のお話の後、液抜きますが、4/14夜中朝方まで眠れぬ位左乳房痛く腫れ赤みはないですが、熱をもっています。
明日4/(中旬)の術後病理組織結果がでないと詳しくはお答えいただけないでしょうが、先生ならばこの先の治療方針は、どう判断されますか?
大変長くなり申し訳ありません。
文章も分かりにくいかもしれませんがよろしくお願いします!
本当なら、お金あれば先生に診ていただきたかったです…。
(´;ω;`)

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

乳癌の手術で3時間55分というのも驚きですが、術後の経過も大変でしたね。
今後の治療が上手くいく事を願っています。

「ER100% PR1% HER0% Ki67 25% luminalB」
⇒ルミナールBとありますが、Ki67=25%であれば(当然)ルミナールAの可能性も高そうです。

 できれば手術標本で再度Ki67を測定し(場合によっては)OncotypeDXを追加しましょう。

「先生ならばこの先の治療方針は、どう判断されますか?」
⇒物事はシンプルに考えましょう。

 1.術後薬物療法
  ルミナールAなのかBなのかで、決めましょう。(上記)
  ルミナールAならばホルモン療法単独
  ルミナールBならばホルモン療法+化学療法

 2.放射線療法
  リンパ節転移が4個以上あれば放射線治療も必要です。

 
 

 

質問者様から 【質問2 これからの治療についてNo.2】

性別:女性
年齢:66歳

この前質問に答えていただきまして、母も田澤先生の指示にしたがいたいと、昨日の診療で、特に感じたようです。
患者の気持ちを考えて答えていただき感謝しておりました。
この前の続きになりますが、昨日の診療で主治医から病理組織結果(手術標本)のPC画面しか見させてもらいながらの説明で、『特殊ながんのタイプで、小葉がん。
HER2 1+ Ki67 5%以下、Nt?N+?大きいから心配。
PT2 45mN2 ⅡB luminalA リンパ節転移8/(下旬)多臓器転移無し。
病巣が大きかったし、リンパ節転移が多いので抗がん剤したほうがいいけどね』といわれたのですが、田澤先生のお話を聞いてたので、『オンコタイプDXをしたい』と伝えると『40万以上かけてしたところで得られる内容はみあわない』
抗がん剤したほうがいいけどね』を連発。
PC画面で何か分からないソフトを開き、『結果を入力して見ると分かりますか?オレンジの部分が抗がん剤併用した上乗せです』と説明を受けました。
手術標本、術後病理組織結果のコピーか資料がほしいとお願いすると、『無理ですね。
私がカルテ(冊子)に書きますので』と、患者の情報を患者自身が望んでいるのに貰えず。
不信でしたが、突っ込めず。
( TДT)PC画面で確認できたのはER90%
4,5× 2,3(多分ですが、病巣のサイズ)冊子にあった内容が、先程の内容と、
predict?5年手術のみ68%ホルモン剤のみ76%ホルモン剤+抗がん剤80% 10年 35% 47% 54%とありました。
『特殊ながん』等と言われ、詳しく手術標本を見られず不安で、、抗がん剤したほうがいいけどねばかりで、不安で、決めかねていそうだった母。
私は一度答えを待っていただきたいことを伝えて帰って来ました。
(´;ω;`)私は、患者の情報を何故貰えないのかも分からないですし、抗がん剤の上乗せの数%の為に副作用が強いものを母にさせたくありません。
先生の再度のお答えを頂きたく、お忙しいでしょうがお願い致します。

m(__)m『特殊な』『手術標本貰えなかった』事が気になるのですが、抗がん剤不要で、ルミナールタイプAなので先生の仰った通りホルモン剤単独でいいですよね?(;゜゜)

 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。

私はその「3時間55分の医師」の言う事に興味は全くありません。

1.小葉癌は決して珍しくはなく(過去にはE-cadherinによる染色をあまり病理医がやらなかったことで硬癌と間違われていた可能性が十分にあります)
  私の感覚(統計でだせばいいのですが…)では10-20%でしょう。

2.Ki67=5%以下で抗癌剤が効くと想像する根拠がない。

★Ki67=5%以下であれば、ONCOTYPEDXをするまでもなくルミナールAだと思います。

 
 

 

質問者様から 【質問3 これからの治療についてNo.3】

性別:女性
年齢:66歳

田澤先生いつもお忙しい中何度もお答えいただき有り難うございます。
前回少し感情的になり田澤先生に愚痴をこぼしましたこと本当に申し訳ありません。
前回の田澤先生のお言葉大変心強く母も感じており、こういう場所があり田澤先生に相談でき有り難く思っております。
田澤先生に申し伝え忘れていたこと、病院側に申し出て組織診検査報告書を貰えましたので、ご報告と質問をさせて頂き、田澤先生のお言葉、お答えを頂ければ母も心が
不安定にならず治療に望めるとのことでご相談させて下さい。
田澤先生に申し伝え忘れていたことは、家族歴のことです。
母の母(祖母)が亡くなってから何らかのガンにかかって
いたこと、異父姉が病名不明ですがガンにかかっていたこと、母は双子なのですが、
双子の姉が20年前に、乳ガンで右側胸全摘後放射線治療と、抗がん剤を受けて今は再発などなく働いています。
田澤先生は『遺伝性乳ガンだったとしても特別な治療法(薬剤)はない。

注意するべきなのは対側乳ガンで、非遺伝性は7%に対し遺伝性では24%卵巣がん、対側乳ガンに気を付けることが大事』と、お答えになっているのを見たのですが、BRCA遺伝子の
検査は不要でしょうか? [組織診検査報告書]ですが次の通りになっています。
臨床診断;
左腋窩リンパ節腫大**左乳房上外側部腫瘍* 臓器名;左乳腺 採取法;切除、郭清リンパ節(乳腺) 採取法;切除 診断;invasive lobular carcinoma,post-therapeutic state,left breast,mastectomy.Metastatic carcinoma,lymph nodes,dissection. 所見;<前回所見> 検体は、摘出された左乳腺です。
切除材料の大きさは27×23cmで、割面ではCD領域に3×2,5×3cm大の白色充実性腫瘤を認めます。
組織学的には、肉眼上の病変部を中心に腫瘍の増殖を認めます。
円形核と淡好酸性細胞質を有する小型円形・多角形細胞が、索状ないし弧在性に浸潤・増殖しています。
細胞同士の結合性がやや低下しているように見える部分があり、背景乳腺には広範囲にわたってlobular neoplasia(ALH~LCIS) 相当の病変が認められるなど、少なくとも一部には
lobularcarcinoma相当の成分を含む可能性が考えられますので、免疫染色を施行して検討します。
腫瘍は脂肪織に浸潤していますが、皮膚への浸潤は見られません。
腫瘍内にはリンパ球浸潤を伴う領域を持った線維化巣を認めますが、腫瘍細胞はその殆どが
viableな細胞であり、術前治療の効果は『Grade 1a』相当とします。
HER2などについて追加報告します。
郭清リンパ節に腫瘍の転移を認めます。
転移リンパ節内にも線維化巣を認め、術前治療によって腫瘍が消失した部分と考えます。
線維化巣内にどの程度の腫瘍細胞の残存があるかを確認するため、免疫染色を施行して検討したいと思います。
<追記>腫瘍細胞は、免疫染色にてE-cadherin陰性(びまん性)を示しており、腫瘍全体としてinvasive

lobularcarcinomaに相当する像と判断します。
また、リンパ節についても、免疫染色
(CK-AE1/AE3)を施行し、腫瘍細胞残存を確認しました。
[乳ガン取扱い規約・第17版]
腫瘍径;invasive 45×25×23mm(Whole tumor 50×28×30mm; lobular neoplasia
込み) 組織型;Invasive lobular carcinoma, 乳腺外脂肪浸潤;f(+),皮膚浸
潤;s(-), リンパ管侵襲;ly(+),血管侵襲;v(-),治療効果判定;Grade 1a, [ER]90% [PgR]0% [HER2]1+ [MIB-1 index] 5%以下 [Tumor grade] Histological Grade 2, Nuclear Grade 1,[腺腔形成性;tb3, 核異型;nc2, 核分裂像;mt1] [リ
ンパ節] level 1(7/25), level 2(1/2)計8個のリンパ転移。

この結果ルミナールタイプAに変わりはないでしょうか?ホルモン剤単独でいく場合、フェマーラ時母の中では効いていた感じがあるようでしたが、副作用で中止しアリミデックスに変更となりましたが(母にはこの薬剤に実感なく)アリミデックス単独と田澤先生であればご判断されるでしょうか?放射線治療25回の予定ですが、妥当でしょうか?まだ、リンパ液を抜き(昨日の診療で90ml)創部は膿が出ていて、縫ってある部分のみ中へへこんでいます。
術後20週迄に放射線治療しないといけないと聞いたことがあるのですが(創部の具合等にもよるかと思いますが)、何週間迄で
ないと効果がないということはありますか?主治医と、執刀医は抗がん剤押しで、執刀医の話では抗がん剤する場合抗がん剤~放射線治療~ホルモン剤治療、ホルモン剤単独でいく場合放射線治療先行でとの事。
説明の内容にも、母自身不安で…主治医でないのが残念で
田澤先生の所へ行くことが経済的に難しく…情けないです。
ここで相談ばかりして、田澤先生に失礼(主治医、執刀医にも)を承知の上で大変お忙しく、大変厚かましいのですが
『田澤先生ならば!』というご返答を母自身も、私自身も、心からお願いしたいと思っております。
どうか、田澤先生よろしくお願い致します。
m(__)m

 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。

「ルミナールタイプAに変わりはないでしょうか?」
⇒勿論。

「ホルモン剤単独でいく場合、フェマーラ時母の中では効いていた感じがあるようでしたが、副作用で中止しアリミデックスに変更となりましたが(母にはこの薬剤に実感なく)アリミデックス単独と田澤先生であればご判断されるでしょうか?」
⇒アリミデックス継続です。

「放射線治療25回の予定ですが、妥当でしょうか?」
⇒その通りです。
 リンパ節転移4個以上では(全摘後の)照射が適応なのです。

「何週間迄でないと効果がないということはありますか?」
⇒5カ月以内に開始しましょう。

 さすがに「その処置」もそんな長期にはならないでしょう?

「主治医と、執刀医は抗がん剤押し」
⇒抗癌剤を勧める根拠がありません。(Ki67=5%以下では…)

 
 

 

質問者様から 【質問4 これからの治療についてNo.4】

性別:女性
年齢:66歳

4月頃から、田澤先生に相談できて母も心強く、有難い方だと思っておりますm(__)m
あれからも、傷の部分や突っ張ったりするようですが、5月初め位に1度リンパ液を抜きましたが、40mlも無いくらいで次に通院したときはもう、リンパ液を抜くような事はなかったですが…リンパ液の原因か?左鎖骨から左上腕の突っ張りが消えず、相談するにも主治医でもない、執刀医でもない方に相談してみましたが、『リンパ液はたまっていないので問題はない』様な事でした。
傷口の様子を見て、まだ赤く皮膚がなっている部分もありましたが、消毒もしなくなって不安でしたが処方されていた傷の部分に塗る軟膏を塗りながらまだ、皮膚が赤い部分があることも、時々痛みがあることも心配です。
5/(下旬)に治療方針が決まり、田澤先生に頂きましたお答えを信じている母も、迷いなく放射線治療×25回、
ホルモン剤単独で治療をと、お願いしました。
6/(上旬)~平日毎日放射線治療を受け、放射線治療後ホルモン剤治療開始になります。
が、左乳房全摘の上放射線治療を受け、心臓に全く影響がない訳ではない事、その他皮膚炎、皮膚のかゆみ、発赤、皮膚剥離、乾燥、
希にしか起こらないと説明を受けた肺臓炎、乳房線維化、肋骨骨折、心膜炎、心筋梗塞、胸痛、発熱、心停止に気を付けなければならない事、今までにない胸の痛みがあれば連絡くださいとの説明や、リンパ浮腫がおきる可能性もある事、二次がんの説明を受け、不安でたまりません。
傷の部分は赤い部分があることも心配です。
田澤先生にご相談させて下さい。
放射線治療を(左乳房全摘の場合)心臓への影響はやはり、避けては通れず受けてみなければ解らないことでしょうか?リンパ浮腫等も心配です。
説明を受けたリスク、二次がんはどのくらいの確率でしょうか?
ホルモン剤単独で治療をしますが、3か月処方し様子見ながら10年継続するとの説明を受けましたが、妥当でしょうか?大変お忙しくされている中、様々な方々が、すがるような気持ちでご相談されている中何度も申し訳ありませんが…
田澤先生にお答え頂けると母も心強く治療に向かえます。
よろしくお願いします致します。
m(__)m

 

田澤先生から 【回答4】

こんにちは。田澤です。

放射線治療に関しては…
 放射線科医からは「嫌という程」有害事象について説明されますが…
 私は放射線治療によって心機能が問題になったことは「唯の1例」もありません。
 
 
「リンパ浮腫がおきる可能性もある」
⇒腋窩郭清しているのだから…

 照射は(当然)「腋窩にはかけるべきではない」と思います。
 腋窩にかけ無ければ「胸壁や鎖骨上への照射では浮腫のリスクは殆どない」と思います。(もしも、それで浮腫が起きたとしたら、それは放射線ではなく手術によるものと割り切るべきです)

「傷の部分は赤い部分があることも心配」
⇒それは(私は)「見ていないので解らない」ですが…

 主治医も放射線科医もOKをだしているのであれば、大丈夫なのでしょう。

「二次がんはどのくらいの確率でしょうか?」
⇒数字に出せないくらい…

 かなりの低率です。(少なくとも、再発予防効果に比して「全く問題無いレベル」と理解しましょう)

 
 

 

質問者様から 【質問5 これからの治療についてNo.5】

性別:女性
年齢:66歳

こんにちは、お久し振りです!田澤先生m(__)m
お忙しくなさっている中、毎度、度々本当にすみません。
5回目の質問で大変厚かましく、
大変申し訳ありませんが、もう一度田澤先生にご相談させて下さい。
田澤先生にお答え頂けると母も、この先、不安なく治療に専念できるというので、よろしくお願い致します。

m(__)m 現在の状況は、放射線治療×24回目で創部は赤く皮膚が炎症し最初は、放射線科で、アズノール軟膏を貰い塗っていましたが治まらず、皮膚科で貰ったリンデロンVGを塗りながら過ごし、その軟膏ももうないので、アズノール軟膏を塗り過ごそうかと思っています。
昨日、乳腺外来に治療方針(術後補助療法の話)で、以前書いた内容とは異なりますが、(3か月処方し様子見ながらアリミデックス単独10年継続)45日処方(7/下旬)され今日から服用しています。
放射線治療(25回目で)は明日で終了して、ホルモン剤治療を10年継続を勧められましたが、田澤先生の『QandA』を見て思ったのですが、『術後補助療法はあくまでも再発予防、リスクと効果のバランスが重視されます。』との回答と『再発リスクと感じるのは、腫瘍径7cm以上のような大きさ』とあって、私の頭では、ホルモン剤治療を何年やると効果があり、何年になるとリスクが伴うかは実際、患者本人によって異なるのでは?と思っております。
10年継続する場合、この先リスクの方があり、5年継続することがエビデンスにそっていないか?と思ってしまいます。
腫瘍径、悪性だった事を理由にホルモン剤治療10年継続を勧められ不安です。
本当に、10年継続する必要があるのでしょうか?
田澤先生に再び、頼ってお答え頂けることをお願いしたいです!そして、もうひとつ、今日から服用し、42日後外来診察予定ですが、何もその日に何を診察するのか聞いていません…。。。
(〃_ _)σ∥すみません。
田澤先生の『QandA』では半年に1度エコーし、1年に1回マンモとありましたが、術後半年に1度エコーし、1年に1度マンモと、
解釈したのですが、合っていますでしょうか?ホルモン剤治療何年やることが効果があり、リスクが低いでしょうか?ホルモン剤治療だけでなく、どんな治療や薬にも勿論、リスクがある事は理解しているつもりですが、放射線科看護師も、5年ではないのか?と確認された
ので尚、自分も田澤先生ならば、違う見解ではないのか?と思い、ここで相談させて頂きます。
本当にすみません。
お忙しく、重複した質問をしていないか?不安ですが、ホルモン剤治療何年やるか?母の腫瘍径は予後関係すること、悪性であった事、リンパ転移8個はあくまでも、手術し取り除いた部分であること。
左乳房全摘、放射線治療×25回終え局所治療終えるから局所は心配ないと思いますが、全身、対側の予防の為に受容体陽性で、10年もホルモン剤することに疑問を抱いております。
他に似たご返答を見かけなかったので(見そこねていましたらすみません。
重複していたら本当にすみません!)、頼れるのは田澤先生だけです!質問させて下さい!よろしくお願いしますm(__)m

 

田澤先生から 【回答5】

こんにちは。田澤です。

「腫瘍径、悪性だった事を理由にホルモン剤治療10年継続を勧められ不安」
「本当に、10年継続する必要があるのでしょうか?」

→10年先を・

 今から(そんな先を)心配するのは止めましょう。(まずは5年内服し、5年後に「もう5年?」と自問すればいいのです)

「半年に1度エコーし、1年に1回マンモとありましたが、術後半年に1度エコーし、1年に1度マンモと、解釈したのですが、合っていますでしょうか?」
→その通りです。

「ホルモン剤治療何年やることが効果があり、リスクが低いでしょうか?」
→5年より10年という結果が出ていることは事実です。

 ただ・ 5年後に考えましょう。





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